KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Jl. KH Ahmad Dahlan No.26 Lamongan 62217

( (0322) 321056 / (0322) 321156
Email : klinikmuhammadiyahlamongan@gmail.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Nomor: 037/KEP/IV.6.AU/A/2023

Tentang:
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Penanggung Jawab Klinik Muhammadiyah Lamongan, setelah:

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
maka Klinik Muhammadiyah Lamongan mempunyai program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang
menjangkau seluruh bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di
klinik.
b. Bahwa klinik memiliki upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang meliputi: penentuan dan evaluasi capaian indikator
mutu klinik; pelaporan insiden keselamatan pasien; pelaporan
indikator mutu klinik; dan penerapan manajemen risiko terintegrasi
mencakup pelaksanaan proses manajemen risiko yang dibuktikan
dengan membuat daftar risiko dan melakukan mitigasi resiko.
c. Bahwa Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien terhadap
pelayanan dan asuhan pasien di Klinik Muhammadiyah Lamongan
bertujuan agar klinik memperhatikan aspek-aspek strategis dalam
pelayanan yang bisa memberikan pengaruh kepada keselamatan
pasien.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir (a), (b), dan (c) diatas, perlu menetapkan Kebijakan tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik
Muhammadiyah Lamongan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
 Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan,
Dan Unit Transfusi Darah;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DI KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Ditetapkan di : Lamongan
Pada Tanggal : 23 Jumadil Tsani 1444 H
Bertepatan : 16 Januari 2023

Penanggung Jawab,
Klinik Muhammadiyah Lamongan

dr. Fitriya Hariani

NIK. 0120 0019
Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Klinik Muhammadiyah Lamongan
Nomor : 037/KEP/IV.6.AU/A/2023
Tentang : Kebijkan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik Muhammadiyah
Lamongan

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK

MUHAMMADIYAH LAMONGAN

A. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

(1) Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maka Klinik Muhammadiyah
Lamongan mempunyai program PMKP yang menjangkau seluruh unit kerja dan seluruh
tenaga yang bekerja di Klinik Muhammadiyah Lamongan.
(2) Upaya PMKP di Klinik Muhammadiyah Lamongan meliputi:
a. penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik;
b. pelaporan insiden keselamatan pasien;
c. pelaporan indikator mutu klinik; dan
d. penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses manajemen
risiko yang dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan melakukan mitigasi resiko.
(3) Penanggung jawab Klinik Muhammadiyah Lamongan membentuk Tim Mutu sebagai
penanggung jawab mutu di Klinik Muhammadiyah Lamongan.
(4) Tim Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertanggung jawab terhadap penyusunan,
pengukuran, evaluasi dan pelaporan indikator mutu klinik.
(5) Dimensi mutu pelayanan kesehatan di Klinik Muhammadiyah Lamongan meliputi efektif
(effective), keselamatan (safe), berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-
centred), tepat waktu (timely), efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi (integrated).
(6) Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dilakukan melalui pendekatan sistem
dimana hasil pelayanan kesehatan merupakan keluaran (outcome) dari struktur (input) yang
dikelola melalui sebuah proses.

B. Indikator Mutu
(1) Dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara
berkesinambungan, Klinik Muhammadiyah Lamongan melakukan pengukuran dan evaluasi
mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan indikator mutu.
(2) Terdapat tiga jenis indikator mutu di Klinik Muhammadiyah Lamongan yaitu:
a. Indikator Nasional Mutu (INM);
b. indikator mutu prioritas klinik; dan
c. indikator mutu prioritas unit.
(3) Indikator Nasional Mutu (INM) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 30 Tahun 2022 meliputi:
a. kepatuhan kebersihan tangan;
b. kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD);
c. kepatuhan identifikasi pasien; dan
d. kepuasan pasien.
(4) Indikator mutu prioritas klinik dan indikator mutu prioritas unit di Klinik Muhammadiyah
lamongan ditentukan menggunakan metode USG (Urgency, Seriousness, Growth).
(5) Penetapan indikator mutu di Klinik Muhammadiyah Lamongan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) diatur lebih lanjut dalam penetapan dari penanggung jawab klinik.
C. Pengukuran Indikator Mutu
(1) Pengukuran indikator mutu dilakukan melalui kegiatan: pengumpulan data, validasi data,
analisis data, dan pelaporan dan komunikasi yang dilakukan secara bertahap.
(2) Kegiatan pengukuran data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan diatur lebih lanjut
dalam standar operasional prosedur (SOP).
(3) Pengumpulan data dilakukan oleh unit kerja yang bertanggung jawab terhadap indikator
mutu untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan dalam rangka mencapai tujuan dari
pengukuran indikator.
(4) Tahapan pengumpulan data dimulai dengan mengidentifikasi sumber data, menetapkan
sampling, frekuensi pengumpulan data, mengembangkan instrumen pengumpulan data,
serta elemen data yang dibutuhkan sesuai profil indikator mutu.
(5) Validasi data dilakukan untuk penilaian keakuratan dan kebenaran data yang dikumpulkan
oleh petugas yang ditunjuk oleh penanggung jawab klinik.
(6) Validasi data dipersyaratkan pada kondisi-kondisi sebagai berikut:
a. indikator baru diimplementasikan;
b. data akan dipublikasikan;
c. terdapat perubahan sistem pengumpulan data indikator, seperti perubahan instrumen
pengumpulan data, atau petugas yang mengumpulkan data bertukar;
d. capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan penyebabnya;
e. cumber data berubah, seperti ketika sebagian data diambil secara manual kemudian
diubah menjadi format elektronik;
f. subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien,
komorbiditas, perubahan protokol penelitian, implementasi panduan praktik terbaru,
atau pengenalan teknologi dan metodologi perawatan terbaru.
(7) Klinik Muhammadiyah Lamongan menggunakan metode reproducibility yaitu diulangnya
pengukuran oleh orang yang berbeda, menggunakan formulir/checklist/alat yang sama dan
dilakukan dalam kondisi yang sama dan pada populasi/sampel yang sama.
(8) Analisis data dilakukan untuk menggabungkan dan mengubah data menjadi informasi yang
dapat dipahami dan berguna dalam membuat kesimpulan atau membuat keputusan.
(9) Analisis data sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dilakukan oleh unit kerja yang
bertanggung jawab, dapat dibantu oleh Tim Mutu.

D. Pelaporan Capaian Indikator Mutu

(1) Klinik Muhammadiyah Lamongan wajib melaporkan dan mengkomunikasikan hasil capaian
indikator mutu secara berkala.
(2) Pelaporan dan komunikasi tersebut diperlukan dalam perencanaan, pemantauan dan
evaluasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan pelayanan kesehatan di Klinik
Muhammadiyah Lamongan.
(3) Penyampaian hasil pencapaian indikator mutu dilakukan secara berkala sesuai profil
indikator mutu.
(4) Mekanisme pelaporan dan komunikasi indikator mutu di Klinik Muhammadiyah Lamongan
meliputi: pelaporan internal dan pelaporan eksternal.
(5) Pelaporan internal meliputi:
a. laporan setiap bulan dari unit kerja ke penanggung jawab klinik dengan tembusan ke
Tim Mutu;
b. laporan setiap 3 (tiga) bulan oleh Tim Mutu ke penanggung jawab klinik.
c. laporan setiap 3 (tiga) bulan dari penanggung jawab klinik ke MPKU Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Lamongan.
(6) Pelaporan eksternal kepada Kementerian Kesehatan secara berkala sesuai dengan profil
indikator melalui aplikasi web-based (http://mutufasyankes.kemkes.go.id).

E. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien

(1) Klinik Muhammadiyah Lamongan menerapkan keselamatan pasien untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek
pelayanan yang disediakan.
(2) Penyelenggaraan keselamatan pasien dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan
yang menerapkan:
a. standar keselamatan pasien;
b. sasaran keselamatan pasien; dan
c. tujuh langkah menuju keselamatan pasien.
(3) Sistem pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus menjamin pelaksanaan:
a. asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien;
b. pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya;
dan
c. implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

F. Standar Keselamatan Pasien

(1) Hak pasien.
(2) Pendidikan bagi pasien dan keluarga.
(3) Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan.
(4) Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
Keselamatan Pasien.
(5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien.
(6) Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien.
(7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.

G. Sasaran Keselamatan Pasien

(1) Klinik Muhammadiyah Lamongan menerapkan SKP dalam pelayanan dan asuhan pasien.
(2) Penerapan SKP melalui pengukuran, evaluasi, dan pelaporan indikator SKP.
(3) SKP merupakan bagian utama dari upaya keselamatan pasien.
(4) Penerapan SKP dan pelayanan dan asuhan pasien di Klinik Muhammadiyah Lamongan
bertujuan agar Klinik Muhammadiyah Lamongan memperhatikan aspek-aspek strategis
dalam pelayanan yang bisa memberikan pengaruh kepada keselamatan pasien.
(5) SKP di Klinik Muhammadiyah Lamongan meliputi:
a. mengidentifikasi pasien dengan benar;
b. meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar;
e. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
f. mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

H. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

(1) Identifikasi pasien dengan benar untuk memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan dan menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan pasien.
(2) Identifikasi pasien menggunakan dua identitas yaitu nama pasien dan tanggal lahir, jika
karena kondisi tertentu membutuhkan identifikasi lain maka menggunakan nomor rekam
medik.
(3) Identifikasi pasien dilakukan setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien meliputi:
sebelum memberikan pelayanan, prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian diit dan identifikasi terhadap pasien koma.

I. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

(1) Pelaksanaan komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, tidak
membingungkan dan dipahami antar tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan.
(4) Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik atau tertulis.
(5) Klinik Muhammadiyah Lamongan menetapkan dan menerapkan prosedur komunikasi
efektif.

J. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai

(1) Pemberian dan penggunaan obat terutama obat obat yang perlu diwaspadai (high alert)
pada pasien perlu dikelola dengan baik.
(2) Obat yang perlu diwaspadai antara lain obat resiko tinggi, LASA dan elektrolit konsentrat.

K. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan

pada Pasien yang Benar
(1) Salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien yang menjalani tindakan merupakan
kejadian yang bisa terjadi pada proses pelayanan pasien di Klinik Muhammadiyah
Lamongan.
(2) Klinik Muhammadiyah Lamongan menetapkan prosedur yang seragam untuk: pemberian
tanda di tempat operasi, proses verifikasi praoperasi dan pelaksanaan Surgical Safety
Checklist.
(3) Prosedur Surgical Safety Checklist meliputi: fase sign in, fase time out, dan fase sign out.

L. Mengurangi Risiko Infeksi akibat Perawatan Kesehatan

(1) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Klinik Muhammadiyah Lamongan
menetapkan prosedur cuci tangan dengan berpedoman pada WHO yaitu cuci tangan 6
(enam) langkah dan 5 (lima) saat (momen).
(2) Publikasi secara jelas langkah langkah dan saat harus dilakukan kebersihan tangan (hand
hygiene) menjadi penting bagi pengunjung, pasien dan staf klinik.
(3) Pemberian pelatihan cuci tangan yang benar pada staf, pasien dan pengunjung menjadi
salah satu program kerja dalam upaya pengurangan resiko infeksi di Klinik Muhammadiyah
Lamongan.

M. Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Terjatuh

(1) Klinik Muhammadiyah Lamongan menetapkan prosedur untuk mengurangi resiko jatuh
selama proses pelayanan dan asuhan pasien.
(2) Klinik Muhammadiyah Lamongan bertanggung jawab untuk mengidentifikasi faktor-faktor
resiko jatuh yang ada pada pasien dan melakukan evaluasi secara berkala terhadap resiko
jatuh.
(3) Klinik Muhammadiyah Lamongan menggunakan instrumen dalam pencegahan dan
assesmen resiko jatuh yaitu skala Morse untuk pasien dewasa dan Humpty Dumpty untuk
pasien anak.

N. Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien

(1) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
(2) Memimpin dan mendukung staf.
(3) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
(4) Mengembangkan sistem pelaporan.
(5) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
(6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.
(7) Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

O. Insiden Keselamatan Pasien

(1) Insiden keselamatan pasien meliputi:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC);
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC); dan
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
(2) Kondisi Potensial Cedera (KPC) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
(3) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
(4) Kejadian Tidak Cedera (KTC) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan
insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
(5) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d merupakan
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
(6) Selain insiden keselamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Klinik Muhammadiyah
Lamongan harus melakukan penanganan kejadian sentinel.
(7) Kejadian sentinel sebagaimana dimaksud pada ayat (6) merupakan suatu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat
yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
(8) Kejadian sentinel sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dapat disebabkan oleh hal lain
selain insiden.

P. Penanganan Insiden
(1) Klinik Muhammadiyah Lamongan harus melakukan penanganan insiden sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien.
(2) Penanganan insiden di Klinik Muhammadiyah Lamongan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan melalui pembentukan Tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh
penanggung jawab klinik sebagai pelaksana kegiatan penanganan insiden.
(3) Dalam melakukan penanganan insiden, Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dilakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis
penyebab insiden tanpa menyalahkan, menghukum, dan mempermalukan seseorang.
(4) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit
terdiri atas unsur manajemen dan unsur klinisi di Klinik Muhammadiyah Lamongan.

Q. Pelaporan Insiden
(1) Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada Tim Keselamatan Pasien dalam
waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan format
laporan yang telah ditetapkan.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh Tim Keselamatan Pasien
untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
(3) Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Tim
Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan
dokumen.
(4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Tim Keselamatan
Pasien menentukan derajat insiden (grading) kemudian mencari akar masalah dengan
metode investigasi sederhana atau Root Cause Analysis (RCA) sesuai dengan grading.
(5) Tim Keselamatan Pasien melaporkan dan memberikan rekomendasi keselamatan pasien
kepada penanggung jawab klinik.
(6) Penanggung jawab klinik melaporkan insiden keselamatan pasien ke MPKU Pimpinan
Cabang Muhammadiyah Lamongan.
(7) Pelaporan eksternal selain sebagaimana dimaksud pada ayat (6), dilakukan melalui aplikasi
laporan insiden keselamatan pasien http://mutufasyankes.kemkes.go.id