BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi mutu pelayanan termasuk
pelayanan di rumah sakit. Akreditasi Rumah Sakit dimaksudkan sebagai upaya untuk
melindungi pasien dari pelayanan sub standar dan melindungi petugas kesehatan terhadap
tuntutan hukum melalui pelayanan yang sesuai dengan standar dan prosedur.
Merujuk pada visi Rumah Sakit Umum Bunda Thamin untuk memberi pelayanan
kesehatan yang bermutu maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit. Untuk
melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi dan
komunikasi yang baik dan nyata antara kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang
medis, administrasi, dan lainnya termasuk kepala unit/departemen/instalasi pelayanan. Untuk
itu, rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme koordinasi pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik.
Rumah sakit umum Bunda Thamrin telah memiliki Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien sejak tahun 2016 dan telah melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien setiap tahun sesuai dengan Akreditasi versi KARS.
Pada tahun 2019, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien juga melakukan serangkaian
kegiatan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diawali dengan penentuan
pelayanan prioritas, indikator mutu yang menjadi fokus rumah sakit untuk perbaikan
pelayanan. Pelayanan prioritas ditentukan dengan melibatkan seluruh staff manajemen dan
dengan mempertimbangkan High Risk, High Cost, High Volume dan Problem Prone.
Seluruh rangkaian kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien pada bulan Januari –
Maret 2019 dituangkan dalam Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan.

B. TUJUAN

1.Tujuan Umum

Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan memelihara keselamatan pasien di

Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin.
2.Tujuan Khusus

a. Menentukan pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin yang

menjadi fokus utama Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada tahun
2019

b. Mengevaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin

melalui pemantauan 25 (dua puluh lima) indikator mutu kunci rumah sakit
pada pelayanan prioritas yang telah ditetapkan sesuai dengan standar PMKP 3.

c. Mengevaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin melalui

pemantauan 12 Indikator Mutu Nasional yang telah ditetapkan sesuai dengan
standar PMKP 3

d. Mengevaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin melalui

pemantauan Indikator Pelayanan Anasthesi dan Bedah, Indikator Pelayanan
PONEK dan Indikator PPRA

e. Mengevaluasi mutu pelayanan prioritas melalui penerapan asuhan sesuai

dengan Panduan Praktek Klinis (PPK) dan Clinical Pathway.

f. Mengevaluasi mutu pelayanan RS Umum Bunda Thamrin melalui

pemantauan indikator mutu unit kerja

g. Mengevaluasi mutu pelayanan RS Umum Bunda Thamrin melalui penilaian

kinerja staf klinis dan non klinis.

h. Mengevaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS) dan manajemen risiko RS.

i. Mengevaluasi parameter peningkatan mutu dan keselamatan pasien lainnya :

1) Program manajemen risiko.

2) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) dan audit kepatuhan

cuci tangan .
 BAB II
LAPORAN KEGIATAN
BULAN JANUARI - MARET 2019

A. Kegiatan Pokok
Sesuai dengan program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Bunda Thamrin adalah sebagai berikut.
a. Penentuan Pelayanan Prioritas periode tahun 2019
b. Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Pelayanan Prioritas
c. Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Nasional
d. Penetapan dan Implementasi Indikator PAB , PONEK dan PPRA
e. Penetapan dan Implementasi Clinical Pathway dan PPK untuk pelayanan prioritas
f. Evaluasi mutu pelayanan melalui pemantauan indikator kinerja individu dan indikator
kinerja unit.
g. Evaluasi mutu pelayanan RS Umum Bunda Thamrin melalui penilaian kinerja staf
klinis dan non klinis
h. Pelaporan insiden keselamatan pasien
i. Manajemen resiko
j. Pelaporan data HAIs dan kepatuhan cuci tangan
k. Pelaporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur
l. Pelatihan internal dan eksternal berkaitan dengan Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Rincian Kegiatan
a) Penentuan Pelayanan Prioritas
Penentuan pelayanan prioritas rumah sakit berdasarkan High Risk , High Cost, High
Volume dan Problem Prone. Pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin untuk
periode tahun 2019 adalah pelayanan Kebidanan dan Kandungan (Obstetry Gynaecology).
Pelayanan prioritas tersebut ditentukan melalui suatu rapat koordinasi antar bidang yang
dipimpin oleh Direktur dan dihadiri oleh Dewan Komisaris dan Dewan Pengawas. Rapat
dilaksanakan pada hari Sabtu, 08 Desember 2018. Yang menjadi dasar penentuan pelayanan
Obstetri Gynaecology sebagai pelayanan prioritas tahun 2019 adalah sebagai berikut :
1. High Volume : Volume kunjungan untuk klinik obgyn peningkatan kunjungan untuk
pelayanan di klinik obgyn, Peningkatan ku njungan kamar bersalin dan peningkatan operasi
di bidang obgyn
2. High Cost : Mrgin profit pelayan obgyn terutama SC masih rata-rata dibawah 5%,sehingga
perlu dilakukam pengendalian biaya untuk meningkatkan keuntun gan
perusahaan.
3. High Risk : Kunjugan untuk klinik obgyn mengalami
 Peningkatan sejak Januari-Desember 2018
 Peningkatan kunjungan kamar bersalin
 Peningkatan pelayanan operasi dibidang obgyn contoh : Sectio Cesar
4. Problem Prone :Peningkatan jumlah kunjungan bila tidak dikelola dengan baik,maka
akanberdampak pada menurunnya kualitas pelayanan,meningkatkan komplain terhadap RS
dan biaya tidak terkendali sehingga menimbulkan kerugian.

b) Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Pelayanan Prioritas

Indikator mutu pelayanan prioritas ada sebanyak 25 judul indikator yang terdiri dari : 10
judul Indikator Area Klinis(IAK) , 9 judul Indikator Area Manajemen (IAM) dan 6 judul
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). Judul untuk masing-masing indikator
ditentukan melalui rapat koordinasi antar bidang yang dipimpin Direktur dan dihadiri oleh
Dewan Komisaris dan Dewan Pengawas. Rapat dilaksanakan pada tanggal 17 Januari 2019.
Indikator mutu pelayanan prioritas tahun 2019 ditetapkan dengan berdasarkan Peraturan
Direktur RSU Bunda Thamrin NO : 049/PER/DIR/RSUBT/0119 .

c) Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Nasional

Indikator mutu nasional terdiri dari 12 judul indikator yang ditetapkan berdasarkan Peraturan
Direktur RSU Bunda Thamrin NO : 050/PER/DIR/RSUBT/0119 .

d) Penetapan dan Implementasi Indikator PAB , PONEK dan PPRA

Berdasarkan standar akreditasi versi SNARS Tahun 2019 pada pokja Pelayanan Anastesi dan
Bedah (PAB) dan Pokja Program Nasional PONEK dan PPRA ditetapkan indikator mutu
yang menjadi fokus Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien. Judul masing-masing indikator
adalah :
1. Indikator Pelayanan Anastesi Bedah (PAB)
2. Indikator PONEK
 3. Indikator PPRA
Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 April 2019.

e) Mengevaluasi mutu pelayanan prioritas melalui penerapan asuhan sesuai dengan

Panduan Praktek Klinis (PPK) dan Clinical Pathway.

Penentuan judul Clinical Pathway adalah berdasarkan 5 diagnosa terbanyak pada pelayanan
obstetri dan gynaecology yang menjadi fokus prioritas peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Ketetapan jenis asuhan pada masing-masing Clinical Pathway ditentukan berdasarkan
koordinasi oleh semua profesional pemberi asuhan yaitu dokter spesialis obstetri dan
gynaecology , perawat,apoteker farmasi klinis dan ahli gizi .

f) Evaluasi mutu pelayanan melalui pemantauan indikator kinerja individu dan indikator
kinerja unit.

Berdasarkan Kamus Pengukuran Mutu pelayanan melalui pemantauan indikator kinerja

individu dan indikator kinerja unit.
digunakan sebagai acuan dalam pengolahan data terkait upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSU Bunda Thamrin dengan berbagai metode pengumpulan data.
Untuk masing –masing indikator yang telah ditetapkan sesuai Peraturan Direktur di Rs.Bunda
Thamrin.

g) Evaluasi mutu pelayanan RS Umum Bunda Thamrin melalui penilaian kinerja staf
klinis dan non klinis.
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi prefesional dilakukan secara
objektif dan berbasis bukti .
h) Pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Untuk pelaporan keselamatan pasien akan Menerima laporan insiden keselamatan
pasien
b. Melakukan analisa dan membuat rekomendasi RCA serta tindak lanjut laporan
insiden keselamatan pasien jika diperlukan
i) Manajemen resiko
Melakukan kegiatan manajemen risiko bersama dengan tim K3RS untuk memonitor
penerapan Failure Mode Effect and Analiysis (FMEA).
Tujuan dilakukannya FMEA yaitu :
  Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan kejadian yang tidak
diharapkan.
 Diketahuinya penyebab langsung dan akar masalah kejadian yang diharapakan
Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 April 2019.
j) Pelaporan data HAIs dan kepatuhan cuci tangan
a. Menerima data HAIs dan kepatuhan cuci tangan dari Komite PPI
b. Menerima analisa data HAIs dan kepatuhan cuci tangan dari Komite PPI
k) Pelaporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur
l) Pelatihan internal dan eksternal berkaitan dengan Mutu dan Keselamatan Pasien
Mutu pelayanan di RS Bunda Thamrin dapat ditelaah dalam 3 hal yaitu : Struktur , Proses
dan Outcome.Untuk meningkatkan kualitas SDM secara terus menerus maka dilakukan
pelatihan-pelatihan baik internal maupun eksternal rumah sakit.

C. Jadwal Kegiatan
a) Indikator mutu kunci
a. Melakukan pengumpulan data indikator mutu kunci RS mulai April 2019
b. Melakukan validasi data indikator mutu kunci RS mulai April 2019
c. Melakukan analisa data indikator mutu kunci RS ( mulai April 2019, setiap 3
bulan)
b) Indikator PAB , PONEK dan PPRA
a. Melakukan pengumpulan data indikator setiap unit mulai April 2019
b. Melakukan validasi data indikator setiap unit yang termasuk kedalam
indikator mutu kunci area klinis mulai April 2019
c) Penetapan PPK dan Clinical Pathway (CP)
a. Melaksanakan implementasi PPK dan CP
b. Melakukan audit penggunaan CP mulai bulan April 2019, dilakukan setiap tiga
bulan
d) Evaluasi kinerja individu dan kinerja unit kerja
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menerima hasil evaluasi kinerja staf klinis
(dokter) setiap tiga bulan dari Komite Medik RSU Bunda Thamrin
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan pemantauan kinerja unit kerja
melalui indikator (sesuai Standar Pelayanan Minimal RS) mulai bulan April
2019, dilaksanakan setiap bulan.
e) Insiden Keselamatan Pasien
a. Meminta laporan bulanan insiden keselamatan pasien dari tim keselamatan pasien
setiap bulan
b. Melakukan rekomendasi dan tindak lanjut dari data insiden keselamatan pasien.
f) Manajemen Risiko
a. Menerima laporan bulanan tentang manajemen risiko dari tim K3RS setiap bulan
b. Melaksanakan evaluasi data kejadian manajemen risiko
g) Menerima Laporan data HAIs dan kepatuhan cuci tangan dari Komite PPI setiap bulan
h) Melaksanakan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mulai
bulan April 2019, dilaksanakan setiap 3 bulan
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN KEGIATAN
3.1. Penetapan Pelayanan Prioritas Tahun 2019
Pelayanan prioritas tahun 2019 ditetapkan berdasarkan PERDIR.... Pelayanan Prioritas
Tahun 2019 adalah Pelayanan Obstetri dan Gyanaecology.
3.2. Penetapan Indikator Mutu Pelayanan Prioritas Tahun 2019
Indikator Mutu Pelayanan Prioritas tahun 2019 ditetapkan berdasarkan Peraturan
Direktur RSU Bunda Thamrin NO: 049/PER/DIR/RSUBT/0119 Tentang Pemberlakuan
kamus indikator pengukuran mutu prioritas.
Judul Indikator Mutu Pelayanan Prioritas tahun 2019 adalah :
1.Indikator Area Klinis ( IAK)
No STANDAR JUDUL INDIKATOR
PMKP 3.1 Area Klinis 1: Kelengkapan & Ketepatan Asesmen awal
1 Asesmen Pasien medis pada Pasien obgyn Di Ruang Rawat
Inap
PMKP 3. 1 Area Klinis 2: Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Nilai Kritis
2
Pelayanan Laboratorium pada pasien obgyn
PMKP 3.1 Area Klinis 3:
3 -
Radiologi
PMKP 3.1 Area Klinis 4: Kelengkapan assesment pra bedah pada
4
Bedah pasien obgyn
PMKP 3.1 Area Klinis 5: Ketepatan Waktu Pemberian Injeksi
5 Penggunaan Antibiotika dan Antibiotik Profilaksis Pre Operasi Pasien
Obat Lainnya Obgyn
PMKP 3.1 Area Klinis 6:
Kesalahan Medikasi (Medication Ketepatan implementasi 7 benar pemberian
6
Error ) dan Kejadian Nyaris obat pada pasien obgyn
Cedera (KNC)
PMKP 3.1 Area Klinis 7: Kelengkapan Pengisian Form Asesmen Pra
7
Penggunaan Anestesi dan Sedasi Anastesi Pada Pasien Obgyn
PMKP 3.1 Area Klinis 8:
Ketepatan Waktu Penyediaan Darah Untuk
8 Penggunaan darah dan produk
Pasien Obgyn
darah
PMKP 3.1 Area Klinis 9:
Kelengkapan Pengisian Form Informed
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan
Consent Bedah Pada Pasien Obgyn
rekam medis
PMKP 3.1 Area Klinis 10 :
Kejadian Infeksi Luka Operasi(ILO) Pada
10 Pencegahan dan Pengendalian
Pasien Obgyn
Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
2. Indikator Area Manajemen (IAM)
No STANDAR JUDUL INDIKATOR
1 PMKP 3.2 Manajemen 1:
Pengadaan suplai serta obat-obatan Ketersediaan Antibiotik Injeksi Profilaksis Pra
penting bagi pasien yang dibutuhkan Operasi Pasien Obgyn
secara rutin
2 PMKP 3.2 Manajemen 2:
Ketepatan Waktu Penyelesaian Insiden Pada
Pelaporan kegiatan, seperti diatur
Pasien Obgyn Sesuai Grading Oleh Tim KPRS
oleh undang-undang dan peraturan
3 PMKP 3.2 Manajemen 3 : Kejadian Tertusuk Benda Tajam Terkait
Manajemen risiko Pelayanan Pasien Obgyn
4 PMKP 3.2 Manajemen 4 : Utilisasi Ruang VIP Dan Super VIP Pada
Manajemen penggunaan Alat Pasien Obgyn
5 PMKP 3.2 Manajemen 5 :
Kepuasan Pasien Obgyn Terhadap Pelayanan
Harapan dan kepuasan pasien dan
RS
keluarga pasien
6 PMKP 3.2 Manajemen 6 :
Kepuasan Karyawan
Harapan dan kepuasan staf
7 PMKP 3.2 Manajemen 7
Data 10 Diagnosis Terbanyak Pasien Obgyn
Demografi dan diagnosis klinis
Rawat Inap dan Rawat Jalan
pasien
8 PMKP 3.2 Manajemen 8 :
Penilaian Efisiensi Cost Pada Pasien Obgyn
Keuangan
9 PMKP 3.2 Manajemen 9 :
Pencegahan dan pengendalian
Edukasi Hand Hygiene Pada Pasien Obgyn,
peristiwa yang membahayakan
Keluarga Pasien dan Staf Rumah Sakit.
keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.

3.Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

No STANDAR JUDUL INDIKATOR
1 PMKP 3.3 SKP 1:
Ketepatan Gelang Identitas Pasien Obgyn
Ketepatan identifikasi pasien
2 Instruksi Verbal Melalui Telepon Yang
PMKP 3. 3 SKP 2:
Dikonfirmasi Dalam 24 Jam Pada Pasien
Komunikasi yang Efektif
Obgyn
3 PMKP 3.3 SKP 3 :
Kepatuhan Pemberian Label Pada Obat High
Peningkatan keamanan obat yang
Alert pada pasien Obgyn
perlu diwaspadai
4 PMKP 3.3 SKP 4 : Kepatuhan Pengisian Formulir Checklist
Kepastian tepat lokasi, tepat Keselamatan Pasien Operasi Pada Pasien
prosedur, tepat pasien operasi Obgyn
5 PMKP 3.3 SKP 5 :
Pengurangan Infeksi
Pelayanan Kesehatan
6 PMKP 3.3 SKP 6 :
Pengurangan risiko jatuh
Terkait Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene
Pasien Yang Jatuh Dengan Atau Tanpa Cedera
Selama Perawatan Pada Pasien Obgyn

Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 April 2019. Analisa data dilakukan setiap 3
(tiga) bulan.

3.3 Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Nasional

Indikator mutu nasional terdiri dari 12 judul indikator yang ditetapkan berdasarkan
Peraturan Direktur RSU Bunda Thamrin NO : 050/PER/DIR/RSUBT/0119 Tentang
Pemberlakuan Kamus Indikator Pengukuran Mutu Nasional.
Judul Indikator Mutu Nasional adalah :
No STANDAR JUDUL INDIKATOR
Kepatuhan Identifikasi Pasien Ketepatan Gelang Identitas Pasien di Ruang
1
Rawat Inap.
Emergency Respon Time < 5 mnt Kecepatan Pelayanan Dokter Di Gawat
2
Darurat ≤ 5 Menit
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu tunggu di Rawat Jalan
4 Penundaan Operasi Elektif Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari
Ketepatan Jam Visite Dokter Jam Visite Dokter Spesialis Antara Pukul
5
Spesialis 07.00 – 21.00
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
6 Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Test Kritis
Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan
7 Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS
FORNAS dan FORRS
8 Kepatuhan Cuci Tangan Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene
Kepatuhan Upaya Pencegahan
Pasien Yang Jatuh Dengan Atau Tanpa Cedera
9 Resiko Cedera Akibat Pasien
Selama Perawatan
Jatuh
Kepatuhan Terhadap Clinical Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical
10
Pathway Pathway
Kepuasan Pasien dan Keluarga Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap
11
Pelayanan RS
Kecepatan Respon Terhadap Respon Time Penyelesaian Complain Pasien
12
Komplain Rawat Inap
Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 April 2019. Analisa data dilakukan setiap 3
(tiga) bulan.
3.4 Penetapan dan Implementasi Indikator PAB , PONEK dan PPRA
a. Indikator PAB ditetapkan berdasarkan Peraturan Direktur RSU Bunda Thamrin NO
: 106/PER/DIR/RSUBT/0119 Tentang Pemberlakuan Kamus Indikator Mutu
Pelayanan Anastesi dan Bedah .
Judul Indikator mutu PAB adalah :
1. Kelengkapan Pengisian Form Assesmen Pra Sedasi dan Pra Anastesi
2. Kelengkapan Pengisian Form Laporan Anastesi / Sedasi
3. Kelengkapan pengisian formulir observasi di PACU
4. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general

b. Indikator PONEK ditetapkan berdasarkan Peraturan Direktur RSU Bunda Thamrin

NO : 107/PER/DIR/RSUBT/0119 Tentang Pemberlakuan Kamus Indikator Mutu
PONEK
Judul Indikator mutu pelayanan PONEK adalah :
1. Angka keterlambatan operasi SC > 30 Menit
2. Angka Keterlambatan Penyediaan Darah
3. Angka Kematian Ibu Bersalin
4. Angka Kematian Bayi
5. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini pada bayi baru lahir.
c. Indikator PPRA ditetapkan berdasarkan Peraturan Direktur RSU Bunda Thamrin
NO : 109/PER/DIR/RSUBT/0119 Tentang Pemberlakuan Kamus Indikator Mutu
PPRA.
Judul Indikator mutu pelayanan PPRA adalah :
1. Penggunaan antibiotik di rumah sakit
2. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
3. Pola kepekaan mikroba & mikroba multiresisten
4. Angka infeksi mikroba multiresisten : MRSA & ESBL prosedur
5. Mutu tata laksana kasus infeksi : kajain terintegrasi, multidisiplin

Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 April 2019. Analisa data dilakukan setiap 3
(tiga) bulan.
 3.5 Penetapan Panduan Praktek Klinis (PPK) dan Clinical Pathway.

Clinical Pathway ditetapkan berdasarkan Peraturan Direktur RSU Bunda Thamrin NO :

080/PER/DIR/RSUBT/0119 tentang .......... Judul Clinical Pathway untuk pelayanan
prioritas adalah :

1. Pre Eklampsia
2. CPD dengan Sectio Caesarea
3. Kelainan letak dengan Sectio Caesarea
4. Fetal Distress dengan Sectio Caesarea
5. Prev.S.C dengan Sectio Caesarea
Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 April 2019.

3.6. Indikator Kinerja Individu dan Indikator Kinerja Unit

a. Kamus indikator unit bidang administrasi dan umum ditetapkan berdasarkan
Peraturan Direktur RSU Bunda Thamrin NO : 052 /PER/DIR/RSUBT/0119
b. Kamus indikator unit keuangan dan akuntansi ditetapkan berdasarkan Peraturan
Direktur RSU Bunda Thamrin NO : 053 /PER/DIR/RSUBT/0119.
c. Kamus indikator bidang medik dan keperawatan ditetapkan berdasarkan Peraturan
Direktur RSU Bunda Thamrin NO : 051 /PER/DIR/RSUBT/0119.

Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 April 2019.

3.7. Pencapaian Indikator Mutu Area Prioritas Januari – Maret 2019
a. Pencapaian Indikator Mutu Prioritas 2019

INDIKATOR AREA KLINIS TARGET JAN FEB MARET

Kelengkapan & Ketepatan Asesmen awal
medis pada Pasien obgyn Di Ruang Rawat
IAK 1 Inap 100% 100,00% 100,00% 99,78%
Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Nilai Kritis
IAK 2 pada pasien obgyn 100% 87,74% 95,09% 89,68%
-
IAK 3 -
Kelengkapan assesment pra bedah pada pasien
IAK 4 obgyn 100%
Ketepatan Waktu Pemberian Injeksi Antibiotik
IAK 5 Profilaksis Pre Operasi Pasien Obgyn 100%
Ketepatan implementasi 7 benar pemberian
IAK 6 obat pada pasien obgyn 100%
 Kelengkapan Pengisian Form Asesmen Pra
IAK 7 Anastesi Pada Pasien Obgyn 100%
Ketepatan Waktu Penyediaan Darah Untuk
IAK 8 Pasien Obgyn >90% 95,8% 94,6% 98,02%
Kelengkapan Pengisian Form Informed
IAK 9 Consent Bedah Pada Pasien Obgyn 100%
IAK Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) Pada
10 Pasien Obgyn ≤5‰ 0,30‰ 0,30‰ 0,14‰
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Ketersediaan Antibiotik Injeksi Profilaksis Pra
IAM1 Operasi Pasien Obgyn 100%
Ketepatan Waktu Penyelesaian Insiden Pada
IAM2 Pasien Obgyn Sesuai Grading Oleh Tim KPRS 100% 0 0
Kejadian Tertusuk Benda Tajam Terkait
IAM3 Pelayanan Pasien Obgyn 0%
Utilisasi Ruang VIP Dan Super VIP Pada
IAM4 Pasien Obgyn 100%
Kepuasan Pasien Obgyn Terhadap Pelayanan
IAM5 RS >85%
IAM6 Kepuasan Karyawan >80%
Data 10 Diagnosis Terbanyak Pasien Obgyn
IAM7 Rawat Inap dan Rawat Jalan -
Penilaian Efisiensi Cost Pada Pasien Obgyn >90%
IAM8
Edukasi Hand Hygiene Pada Pasien Obgyn,
100%
IAM9 Keluarga Pasien dan Staf Rumah Sakit.
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

ISKP1 Ketepatan Gelang Identitas Pasien Obgyn 100% 100% 100% 100%
Instruksi Verbal Melalui Telepon Yang
Dikonfirmasi Dalam 24 Jam Pada Pasien
ISKP2 Obgyn 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Pemberian Label Pada Obat High
ISKP3 Alert pada pasien Obgyn 100%
Kepatuhan Pengisian Formulir Checklist
Keselamatan Pasien Operasi Pada Pasien
ISKP4 Obgyn 100%
ISKP5 Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene 100%
Pasien Yang Jatuh Dengan Atau Tanpa Cedera
ISKP6 Selama Perawatan Pada Pasien Obgyn 0%
 b.Pencapaian Indikator Mutu Nasional 2019

NO JUDUL INDIKATOR TARGET JAN FEB MARET

Ketepatan Gelang Identitas Pasien di Ruang Rawat
1 Inap. 100% 100,00% 100,00% 100,00%
Kecepatan Pelayanan Dokter Di Gawat
2 Darurat ≤ 5 Menit 100% 63,15% 74,07% 79,31%

3 Waktu tunggu di Rawat Jalan >90%

Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari 0,59% 0,71% 0,8%
4 100%
Jam Visite Dokter Spesialis Antara Pukul
5 07.00 – 21.00 100% 95,71 % 94,96 % 95,08 %
Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Test Kritis 95,08 % 94,93 % 92,40 %
6 100%
Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS 99,99 % 99,95 % 99,96%
7 100%
Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene
8 ≥ 85% 97,90% 97,90% 97,50%
Pasien Yang Jatuh Dengan Atau Tanpa Cedera
9 Selama Perawatan 100% 100,00% 100,00% 100,00%
Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical
10 Pathway ≤5‰
Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap
11 Pelayanan RS
Respon Time Penyelesaian Complain Pasien
12 Rawat Inap 100% 100,00% 100,00% 100,00%

Keterangan :
Sudah mencapai target
Belum mencapai target
Belum ada data
Bukan jadwal pengumpulan
data / tidak ada target
3.8. Pencapaian Indikator International Library Januari – Maret 2019

3.9. Implementasi Clinical Pathway dan PPK Januari – Maret 2019

3.10 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Januari – Maret 2019

3.11 Laporan Manajemen Risiko Januari – Maret 2019

3.12 Laporan data HAIs Januari – Maret 2019

 BAB IV

PENUTUP

4.1 REKOMENDASI

 Berdasarkan laporan triwulan I pada tahun 2019 telah ditetapkan judul indikator mutu
baru yang akan dinilai mulai April – Desember 2019. Analisa dan interpretasi data
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan dan dilaporkan kepada direktur serta dilakukan
sosialisi internal dan eksternal hasil indikator mutu tersebut.
 Pencapaian indikator unit kerja dievaluasi oleh kepala bidang/kasubbid/kepala unit
masing-masing dan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap 3
(tiga) bulan.
 Pelaporan data unit terkait kepada pihak komite mutu diharapkan tepat waktu untuk
kepentingan bersama.
 Untuk meningkatkan mutu rumah sakit perlu diadakannya rapat rutin bersama unit
terkait.

4.2 TINDAK LANJUT

Untuk meningkatkan mutu rumah sakit, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien saling
berkoordinasi untuk melaksanakan rapat dan sosialisasi yang mengundang unit –unit terkait
dan pimpinan rumah sakit untuk membahas hal-hal yang ada pada program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.