SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Nurdin Siregar
Tempat/Tgl lahir : Sipirok / 25 Desember 1950
Alamat : Jl. Tanah Jawa Gg. Muntilan No. 46, Kel. Melayu, Kec.
Siantar Utara, Pematangsiantar
Nomor HP : 082165199913

Adalah Orang Tua dari :

Nama : dr. Putra Yani Novriandi Siregar
Tempat/Tgl lahir : Pematangsiantar / 23 November 1991
Alamat : Jl. Tanah Jawa Gg. Muntilan No. 46, Kel. Melayu, Kec.
Siantar Utara, Pematangsiantar
Nomor HP : 085270415939

Dengan ini menyatakan SETUJU Anak kami, untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis di Program Studi Ilmu Dermatologi dan Venereologi sampai akhir masa studi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Pematangsiantar, 21 Oktober 2020

Saya yang menyatakan,

H. Nurdin Siregar