BIODATA DAN ODONTOGRAM

Disusun oleh :
DOKTER MUDA ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA SURABAYA
Periode 25 September 2017 – 22 Oktober 2017
1. I Gusti Agus Riska Saputra 16710076
2. I Gede Kadek Candra Mahardika 16710023
3. Cornelius Sunaryo 16710028
4. I Putu Adigama 16710050
5. Anggari Purnama Dewi 16710109
6. Hary Ilmiawan 16710130
7. I Gusti Ngurah Agung Eka S. 16710161

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
2017
Nama : I Gusti Agus Riska Saputra
NIM : 16710076
Tempat Tanggal Lahir : Seririt, 17 Juni 1994
Alamat : Seririt, Buleleng-Bali
Nama Bapak : I Gusti Made Suardana
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu : Gusti Ayu Komang Sri Martini
Pekerjaan : Bidan
Telp. / HP : 082145321221
Email : agusriska17@gmail.com
Nama : I Gusti Agus Riska Saputra
NIM : 16710076
UWKS Probolinggo
Nama : Anggari Purnama Dewi
NIM : 16710109
Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 26 April 1994
Alamat : Perumahan Bualu Indah B5, Nusa Dua, Badung,
Bali
Nama Bapak : I Wayan Wirata, ST
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Susiloningsih
Pekerjaan : Wiraswasta
Telp. / HP : 081335339260
Email : purnamadewianggari@gmail.com
Nama : Anggari Purnama Dewi
NIM : 16710109
UWKS Probolinggo
Nama : I Gede Kadek Candra Mahardika
NIM : 16710023
Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 22 Maret 1994
Alamat : Jalan Tukad Irawadi Gg. VII/ No 17
Nama Bapak : I Gede Putu Winastra
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu : Ni Nyoman Mariati
Pekerjaan : IRT
Telp. / HP : 082244263608
Email : candramahardika30@gmail.com
Nama : I Gede Kadek Candra Mahardika
NIM : 16710023
UWKS Probolinggo
Nama : I Gusti Ngurah Agung Eka Sudiatmika
NIM : 16710161
Tempat Tanggal Lahir : Raha, 02 Januari 1995
Alamat : Jl. Sao-Sao lrg. Hp. Patoro II. No.4. Kendari
Nama Bapak : I Gusti Nyoman Sudarmika
Pekerjaan : Dokter Umum
Nama Ibu : Ketut Pastini
Pekerjaan : IRT
Telp. / HP : 082193994345
Email :agungekasudiatmika@gmail.com
Nama : I Gusti Ngurah Agung Eka Sudiatmika
NIM : 16710161
UWKS Probolinggo
Nama : Cornelius Sunaryo
NIM : 16710028
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 03 Oktober 1993
Alamat : Jl. Dharmahusada Permai IX/8 Surabaya
Nama Bapak : Utoyo Sunaryo
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu :-
Pekerjaan :-
Telp. / HP : 081330005613
Email : cornelius.sunaryo@yahoo.com
Nama : Cornelius Sunaryo
NIM : 16710028
UWKS Probolinggo
Nama : I Putu Adigama
NIM : 16710050
Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 17 Oktober 1994
Alamat : Jl. Gunung Krakatau 1 No 19 Denpasar-Bali
Nama Bapak : Drs I Wayan Mudra
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu : Ni Luh Rani
Pekerjaan : Wiraswasta
Telp. / HP : 085855706401
Email : putu.adigama@yahoo.com
Nama : I Putu Adigama
NIM : 16710050
UWKS Probolinggo
Nama : Hary Ilmiawan
NIM : 16710130
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung, 1 Oktober 1994
Alamat :Jl. Tanjung Selatan, komp. Perumahan 10, Tanjung,
Tabalong, Klasel.
Nama Bapak : Drs. H.Nooryadi, M.Si
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu : Hj. Arbaniah, S.Pd
Pekerjaan : Guru
Telp. / HP : 087755361675
Email : Ilmiawanhary@gmail.com
Nama : Hary Ilmiawan
NIM : 16710130
UWKS Probolinggo