1

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS / RSUD MOH. SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda : Dewa Ayu Rina Wiana Dewi, S.Ked

NPM : 16710032
Dokter Penguji / Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA
• Nama pasien : Ny. B
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 47 tahun
• Alamat : Probolinggo
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Status marital : Menikah
• Ruangan : Flamboyan Kelas III
• Pekerjaan : Pekerja pabrik
• MRS : 24-04-2017
• Tanggal pemeriksaan : 26-04-2017 - 27-04-2017

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

(Heteroanamnesa)
Keluhan utama :
Tidak Sadarkan Diri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien dibawa oleh keluarga pasien ke IGD RSUD Moh. Saleh
Probolinggo pada hari senin (24/04) dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak hari
sabtu kemarin (22/4). Pasien tidak sadarkan diri secara tiba-tiba saat pasien
hendak beristirahat.2 minggu yang lalu pasien pernah tidak sadarkan diri seperti
ini kemudian dibawa ke puskesmas terdekat, pasien sempat sadar seperti biasa,
namun kembali tidak sadarkan diri seperti saat ini. Tampak lengan dan tungkai
sebelah kiri pasien lemah dan tidak dapat digerakan. Pasien juga pernah mengeluh
sakit kepala yang berat sejak ± 3 bulan yang lalu, dan bertambah berat 2 minggu
yang lalu. Sakit kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan memperberat saat
beraktivitas. Sakit kepala menjadi lebih ringan saat pasien berisitirahat. Tidak ada
mual dan muntah.

Riwayat penyakit dahulu

 HT (+)
 DM (-)
 Asma (-)

Riwayat pengobatan: Pernah berobat ke puskesmas, namun tidak membaik

Riwayat intoksikasi : tidak ada alergi obat

Riwayat keluarga: tidak terdapat riwayat penyakit yang sama pada keluarga
pasien, Riwayat hipertensi (disangkal), DM (disangkal), Asma (disangkal)

Riwayat kebiasaan: merokok (-) alcohol (-)

Riwayat sosial ekonomi: Pasien sebagai pekerja di pabrik

OBYEKTIF (O)
Status Interna Singkat :
- Tensi : 160/100 mmhg
- Nadi : 64 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 37 ° C
- Gizi : cukup
- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

2
 - Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-
- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-
- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -
- Abdomen : Soefel, Nyeri tekan (-), Bising Usus = + (Normal)
- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran
- Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-) CRT< 2 detik

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : Sulit dievaluasi
Proses berpikir :
- Bentuk : Sulit dievaluasi
- Arus : Sulit dievaluasi
- Isi : Sulit dievaluasi
Kecerdasan :
- Ingatan : Sulit dievaluasi
- Pencerapan : Sulit dievaluasi
- Kemauan : Sulit dievaluasi
- Psikomotor : Sulit dievaluasi

Status Neurologik
A. Kesan Umum :
- Kesadaran
Kualitatif : Stupor
Kuantitatif : G C S : E1—V2—M4
- Pembicaraan
Disartri : Sulit dievaluasi
Monoton : Sulit dievaluasi
Scanning : Sulit dievaluasi
Afasia
- Motorik : Sulit dievaluasi
- Sensorik : Sulit dievaluasi
- Amnestik (anomik) : Sulit dievaluasi

3
- Kepala
Bentuk /besar : Bulat
Asimetris : (-)
Sikap paksa : (-)
Torticollis : (-)
- Muka
Mask : (-)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain – lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus :
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku Kuduk : (-)
- Laseque Test : Sulit dievaluasi
- Kernig Test : (-)
- Brudzinski Tanda Leher : (-)
- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)
- Brudzinski Tanda Pipi : (-)
- Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-)

2. Saraf Otak
Nervus I KANAN KIRI
Anosmia Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Hiposmia Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Parosmia Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Halusinasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Nervus II KANAN KIRI

Visus Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Yojana penglihatan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

4
Melihat warna Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Funduskopi Tidak dievaluasi

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI

Kedudukan bola mata : Tengah Tengah
Pergerakan bola mata :
Ke nasal Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Ke temporal atas Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Ke bawah Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Ke atas Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Ke temporal bawah Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Celah mata (ptosis) (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3mm 3mm
Letak Sentral Sentral
Perbedaan lebar Isokor Isokor
Refleks cahaya langsung miosis miosis
Refleks cahaya tidak langsung miosis miosis
Refleks akomodasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Refleks konvergensi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Nervus V KANAN KIRI

Cabang motorik
Otot masseter
Otot temporal
Otot pterygoideus int/ext
Refleks kornea langsung
Refleks kornea konsensuil
Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Tidak dievaluasi

5
Nervus VII KANAN KIRI
Waktu diam
Kerutan dahi (+) (+)
Tinggi alis Simetris Simetris
Sudut mata (+) Normal (+) Normal
Lipatan nasolabial simetris simetris

Waktu gerak
Mengerut dahi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Menutup mata Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Bersiul Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Memperlihatkan gigi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Pengecapan 2/3 depan lidah Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Hyperakusis tde tde
Tidak dievaluasi
Sekresi air mata

Nervus VIII KANAN KIRI

Vestibular
Vertigo Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Nistagmus ke Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Tinnitus aureum Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Cochlear
Weber Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Rinne Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Schwabach Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Tuli konduktif Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Tuli perseptif Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Nervus IX , X
Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : Sulit dievaluasi

6
 Menelan : Sulit dievaluasi
Kedudukan arcus pharynx : Sulit dievaluasi
Kedudukan uvula : Sulit dievaluasi
Pergerakan arcus pharynx / uvula : Sulit dievaluasi
Detik jantung : Normal reguler
Bising usus : Normal

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : Sulit dievaluasi
Refleks pallatum molle : Sulit dievaluasi

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Memalingkan kepala Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

NERVUS XII KANAN KIRI

Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Waktu gerak ke Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Atrofi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Fasikulasi / tremor Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Kekuatan lidah menekan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

3. Extremitas KANAN KIRI

A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot (-) (-)
Pseudohypertrofi (-) (-)

7
 Palpasi
Nyeri (-) (-)
kontraktur (-) (-)
konsistensi padat kenyal padat kenyal
Perkusi
normal normal normal
reaksi myotonik (-) (-)

Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %),
3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%),
1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).

Lengan KANAN KIRI

- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 3
- M. biceps (flexi lengan bawah): 5 3
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 3
- Flexi sendi pergelangan tangan: 5 3
- Ekstensi pergelangan tangan : 5 3
- Membuka jari – jari tangan : 5 3
- Menutup jari – jari tangan : 5 3

Tonus otot KANAN KIRI

- Tonus Otot Lengan Normal Normal
- Hypotoni (-) (+)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomen (-) (-)
Refleks fisiologis
- BPR (+2) (+2)
- TPR (+2) (+2)

8
 Refleks Patologis
- Hoffman (-) (-)
- Tromner (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Rasa suhu tde tde
- Rasa raba ringan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Proprioseptik
- Rasa getar tde tde
- Rasa tekan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Rasa nyeri tekan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Rasa gerak dan posisi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Enteroseptik
Refered pain Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Rasa kombinasi
- Stereognosis Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Barognosis Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Grapestesia Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Sensory extinction Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Loss of body image Sulit dievaluas Sulit dievaluasi
- Two point tactile discrimination Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

B. Inferior KANAN KIRI

Inspeksi
Atrofi otot (-) (-)
Pseudohypertrofi (-) (-)
Palpasi
Nyeri (-) (-)
Kontraktur (-) (-)
Konsistensi padat kenyal padat kenyal
Perkusi

9
 Normal normal normal
Reaksi myotonik (-) (-)

Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %),
3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%),
1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).
Tungkai KANAN KIRI
- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 3
- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 3
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 3
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 3
- Flexi plantar kaki : 5 3
- Ekxtensi dorsal kaki : 5 3
- Gerakan jari-jari : 5 3

Tonus otot tungkai

- Hypotoni (-) (+)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomenon (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR (+2) (+2)
- APR (+2) (+2)
Refleks patologis
 Babinski (-) (-)
 Chaddok (-) (-)
 Oppenheim (-) (-)
 Gordon (-) (-)
 Gonda (-) (-)

10
  Schaffer (-) (-)
 Rossolimo (-) (-)
 Mendel-Bechterew (-) (-)
 Stransky (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Rasa suhu tde tde
- Rasa raba ringan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Proprioseptik
- Rasa getar tde tde
- Rasa tekan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Rasa nyeri tekan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Rasa gerak dan posisi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Enteroseptik
Refered pain Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Rasa kombinasi
- Stereognosis Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Barognosis Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Grapestesia Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Sensory extinction Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Loss of body image Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
- Two point tactile discrimination Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

4. Badan
 Inspeksi : Normal
 Palpasi
Otot perut : Dalam Batas Normal
Otot pinggang : Dalam Batas Normal
Kedudukan diafragma: - gerak : simetris
- istirahat : simetris
 Perkusi : thorax: sonor / sonor

11
 Abdomen: Timpani
 Auskultasi : thorax: vesikuker / vesikuler
Abdomen: Bising usus (+)
 Motorik
- Gerak Cervical vertebrae
Fleksi : Sulit dievaluasi
Ekstensi : Sulit dievaluasi
Rotasi : Sulit dievaluasi
Lateral deviation : Sulit dievaluasi
- Gerakan dari tubuh
Membungkuk : tde
Ekstensi : tde
Lateral deviation : tde
- Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen : Normal
Refleks interscapula : tde
Refleks gluteal : tde
Refleks cremaster : tde
5. Kolumna Vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : tde
Kifose : tde
Kifoskoliosis : tde
Gibbus : tde
Nyeri tekan/ketok lokal : tde
Nyeri tekan sumbu : tde
Nyeri tarik sumbu : tde
Besar otot
Atrofi : (-)
Pseudohipertrofi : (-)
Respon terhadap perkusi
Normal Tidak dievaluasi

12
 Reaksi myotonik

Palpasi otot
Nyeri
Tidak dievaluasi
Kontraktur
Konsistensi

6. Gerakan-gerakan involunter
 Tremor
o Waktu istirahat : (-)
o Waktu gerak : (-)
 Chorea : (-)
 Athetose : (-)
 Myokloni : (-)
 Ballismus : (-)
 Torsion spasme : (-)
 Fasikulasi : (-)
 Myokymia : (-)

7. Gait dan keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan
Jari tangan-hidung
Ibu jari kaki-tangan
Tumit-lutut
Pronasi-supinasi
Tapping dgn jari-jari tangan
Tapping dgn jari-jari kaki
: Sulit dievaluasi
: Sulit dievaluasi
: Sulit dievaluasi
: Sulit dievaluasi
: Sulit dievaluasi
: Sulit dievaluasi
: Sulit dievaluasi

Gait
Jalan diatas tumit :
Jalan diatas jari kaki : Tidak dapat dilakukan

13
 Tandem walking :
Jalan lurus lalu berputar :
Jalan mundur : Tidak dapat dilakukan
Hoping :
Berdiri dengan satu kaki :

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait : tde
Spastic (scissors) gait : tde
Cerebellar gait : tde
Tabetic gait : tde
Steppage gait : tde
Waddling gait : tde
Parkinsonian gait : tde
Jiggling (spastic-ataksic) gait : tde
Station : tde
Test Romberg : tde

8. Fungsi Luhur
Apraxia : tde
Alexia : tde
Agraphia : tde
Fingeragnosia : tde
Membedakan kanan dan kiri : tde
Acalculia : tde

9. Refleks-refleks Primitif
Grasp reflex :
Snout reflex : Tidak dievaluasi
Sucking reflex :
Palmo-mental refleks :

14
10. Susunan Saraf Otonom
Miksi : menggunakan kateter
Salivasi : normal
Gangguan Tropik
Kulit : (-)
Rambut : (-)
Kuku : (-)
Defekasi : sulit
Gangguan vasomotor : tde
Sekresi keringat : normal
Ortostatik hipotensi : tde

11. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan PA : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Radiologi
Tengkorak
- Plain X – Foto : tidak dilakukan
- CT Scan : dilakukan
Hasil :
Meningioma di parietal dextra ukuran (3,8X3,8X3,7) cm dengan
vasogenic brain odema luas yang menyebabkan obstruktif hydrocephalus
di brain herniation ke sisi sinistra sejauh 1,7 cm

15
16
 - Cerebral angiografi : tidak dilakukan
- MRI : tidak dilakukan
 Colimna vertebralis
- Plain X – Foto : tidak dilakukan
- Myelografi / Caudografi : tidak dilakukan
- CT – scan : tidak dilakukan
- MRI : tidak dilakukan
 Pemeriksaan EEG : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Elektrodiagnostik : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin : 12,4 g/dL (L: 13-18, P: 12-16g/dl)
Leukosit : 10.550/mm3 (4.000-11.000/cmm)
Trombosit : 309.000/mm3 (150.000-450.000/cmm
Elektrolit
Natrium : 131,8 mmol/L (135-155 mmol/t)
Kalium : 3,89 mmol/L (3,6-5,5 mmol/t)
Calsium : 1.07 mmol/L (1,12-1,32 mm)
Clorida : 93 mmol/L (96-106 mm)

17
KESIMPULAN
Anamnesa
Pasien dibawa oleh keluarga pasien ke IGD RSUD Moh. Saleh
Probolinggo pada hari senin (24/04) dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak hari
sabtu kemarin (22/4). Pasien tidak sadarkan diri secara tiba-tiba saat pasien
hendak beristirahat.2 minggu yang lalu pasien pernah tidak sadarkan diri seperti
ini kemudian dibawa ke puskesmas terdekat, pasien sempat sadar seperti biasa,
namun kembali tidak sadarkan diri seperti saat ini. Tampak lengan dan tungkai
sebelah kiri pasien lemah dan tidak dapat digerakan. Pasien juga pernah mengeluh
sakit kepala yang berat sejak ± 3 bulan yang lalu, dan bertambah berat 2 minggu
yang lalu. Sakit kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan memperberat saat
beraktivitas. Sakit kepala menjadi lebih ringan saat pasien berisitirahat. Tidak ada
mual dan muntah. Riwayat HT (+), DM (-), Asma (-)

Status Interna Singkat :

- Tensi : 160/100 mmhg
- Nadi : 64 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 37,0 ° C
- Gizi : cukup
- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-
- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-
- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -
- Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-), BisingUsus = + (Normal)
- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran
- Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)

Status Neurologi:
- Kesadaran : GCS 1,2,4 stupor
- Meningeal sign :
- Kaku Kuduk : (-)

18
 - Laseque Test : Sulit dievaluasi
- Kernig Test : (-)
- Brudzinski Tanda Leher : (-)
- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)
- Brudzinski Tanda Pipi : (-)
- Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-)

N I,N II : sulit dievaluasi

N III, N IV, N IV
N V, N VII
N IX, N X, N XI, NXII
: Ptosis (-), lagopthalmus (-) Pupil bulat,
letak central, hitam, isokor, diameter
3mm/3mm, R.Cahaya (+)/(+)
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi

- Motorik
53
Kekuatan Motorik :
53
nn
Tonus :
nn
Refleks Fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Refleks Patologis : (-)
- Sensori : sulit dievaluasi

Diagnosis Banding :
 Meningioma
 Stroke Perdarahan Sub Araknoid
 Stroke CVA Infark
ASSESMENT
DIAGNOSA :
- Diagnosis Klinis : Cephalgi
Hipertensi
Hemiparese sinistra

19
 - Diagnosis Topik : Meningen
- Diagnosis Etiologi : Meningioma

PLANNING
1. Terapi Medikamentosa
 Inf. RL 20 tpm
 Infus Sanmol 1 g 2x1
 Inj. Citicolin 250 mg 2x1
 Inj. OMZ 2x1
 Pasang DC
 Pasang NGT : Sonde
2. Operatif
Rujuk ke spesialis bedah saraf

EDUKASI :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien
- Menjelaskan rencana yang akan dilakukan
- Menjelaskan prognosis pasien
MONITORING :
- Monitor keluhaan pasien
- Vital sign
- Tanda-tanda peningkatan TIK
PROGNOSIS :
Tergantung sifat dan tingkat keparahan defisit neurologi yang dihasilkan.
Penyebab meningioma serta gangguan medis lainnya yang bersamaan muncul
juga mempengaruhi prognosis. Namun prognosis dapat baik jika segera dilakukan
pembedahan pasien mampu mengikuti saran dokter.

20