SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ahli waris almarhum H.

BAHARUDDIN M, S.H, menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa Almarhum yang bertempat tinggal terakhir di Jalan Salo Lingkungan
Kajao, Kelurahan Penrang Kecamatan Watang Sawitto, Kabupaten Pinrang yang telah
meninggal dunia pada tanggal 11 Januari 2020 dan adapun dari perkawinan sah
almarhum H. BAHARUDDIN M, S.H dengan Istrinya bernama Hj. ANGGRAINI, SKM
telah dilahirkan 4 (empat) orang anak kandung yakni:

1. Nama : NURFADHILA BAHARUDDIN, S.Psi

TTL : Pinrang, 21 – 09 – 1982
Alamat : Jalan Kejayaan Timur Blok I No. 49 Makassar
NIK : 7311026109820001
2. Nama : NUR IEDIL BAHARUDDIN
TTL : Pinrang, 30 – 06 – 1984
Alamat : Bintang Husada Nunukan
NIK : 6405083006840001
3. Nama : IFDHAL BAHARUDDIN, S.T
TTL : Pinrang, 14 – 04 – 1987
Alamat : Jl. Cakalang No. 75 Barru
NIK : 7315041404870001
4. Nama : Drg. Hj. NUR INAYAH BAHARUDDIN
TTL : Pinrang, 07 – 03 – 1990
Alamat : Jl. Salo Pinrang
NIK : 731504470390002

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga, adapun
surat pernyataan ini dipergunakan PT. TASPEN dan BTPN, apabila dikemudian hari
kami ingkar maka segala akibat hukum yang ditimbulkan dari Surat Pernyataan ini,
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami selaku ahli waris.
Pinrang, 27 Januari 2020
AHLI WARIS

1. Hj. ANGGRAINI, SKM ( Isrti ) ………………

2. NURFADHILA BAHARUDDIN, S.Psi ( Anak ) ………………
3. NUR IEDIL BAHARUDDIN ( Anak ) ………………
4. IFDHAL BAHARUDDIN, S.T ( Anak ) ………………
5. Drg. Hj. NUR INAYAH BAHARUDDIN ( Anak ) ………………

Didaftarkan pada Kantor Lurah Mengetahui

No. Reg 434. I/ /KPG/I/2020 No. Reg :
Tanggal : Tanggal :
Plt Lurah Penrang Kepala Lingkungan Kajao

BAHARUDDIN BADANI, S.E MUHAMMADONG NOHONG

Pangkat : Penata Muda Tk. I
Nip : 19740207 200801 1 008

Didaftarkan pada
No. Reg :
Tanggal :
Camat Watang Sawitto

A. MUH. TAUFIK ARIF, S.STP

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip : 19770719 199612 1 001