SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140/ /59.06/VI/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : SAFROL LATIF
Tempat Tanggal Lahir : Margoyoso, 01-01-1972
NIP :
Pangkat Gol :-
Jabatan :Pj. Kepala Pekon Margodadi
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

1. Nama : AM. VAUZI bin JAHRONI

Tempat Tanggal Lahir : Margodadi, 04-05-1980
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Margodadi Timur, RT/RW. 006/003 Pekon Margodadi
Kecamatan Sumberejo Kabupaten Tanggamus

2. Nama : M. SURUR bin JAHRONI

Tempat Tanggal Lahir : Margodadi Talang Padang, 10-04-1982
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Alamat : Margodadi Timur, RT/RW. 006/003 Pekon Margodadi
Kecamatan Sumberejo Kabupaten Tanggamus

Adalah benar ahli waris dari :

Nama : JAHRONI bin AHMADI
Tempat / Tanggal Lahir : Magelang, 06-06-1949
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Margodadi Timur, RT/RW. 006/003 Pekon Margodadi
Kecamatan Sumberejo Kabupaten Tanggamus

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan sesuai hasil verifikasi administrasi dan
lapangan, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Margodadi
Pada Tanggal : 22 Juni 2022

Pj.Kepala Pekon Margodadi

SAFROL LATIF, S.Kom

NIP.19720103 200906 1 00 3

Mengetahui,
Plt.Camat Sumberejo

BUDI WAHYUDIN, SE
Pembina Tk I
NIP. 19730412 200604 1 022
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 140/ /59.06/VI/2022
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : SAFROL LATIF
Tempat Tanggal Lahir : Margoyoso, 01-01-1972
NIP :
Pangkat Gol :-
Jabatan :Pj. Kepala Pekon Margodadi
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

1. Nama : AM. VAUZI bin JAHRONI

Tempat Tanggal Lahir : Margodadi, 04-05-1980
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Margodadi Timur, RT/RW. 006/003 Pekon Margodadi
Kecamatan Sumberejo Kabupaten Tanggamus

2. Nama : M. SURUR bin JAHRONI

Tempat Tanggal Lahir : Margodadi Talang Padang, 10-04-1982
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Alamat : Margodadi Timur, RT/RW. 006/003 Pekon Margodadi
Kecamatan Sumberejo Kabupaten Tanggamus

Adalah benar ahli waris dari :

Nama : TUMINAH binti KUSNI
Tempat / Tanggal Lahir : Margodadi, 08-03-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Margodadi Timur, RT/RW. 006/003 Pekon Margodadi
Kecamatan Sumberejo Kabupaten Tanggamus

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan sesuai hasil verifikasi administrasi dan
lapangan, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Margodadi
Pada Tanggal : 22 Juni 2022

Pj.Kepala Pekon Margodadi

SAFROL LATIF, S.Kom

NIP.19720103 200906 1 00 3

Mengetahui,
Plt.Camat Sumberejo

BUDI WAHYUDIN, SE
Pembina Tk I
NIP. 19730412 200604 1 022