PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN MANDALAJATI
KELURAHAN PASIR IMPUN
Jl. Pasir Impun No. 36, Pasir Impun, Kec. Mandalajati, Kota Bandung 40194

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 115/SKU/PSI/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pasir Impun Kecamatan Mandalajati, Kota
Bandung dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD JULI SUBAGJA

No. KTP/NIK, berlaku hingga
No. KK, dikeluarkan tanggal
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Status Perkawinan
Pekerjaan
Ag a m a
Al a m a t
Nama Kepala Keluarga
: 3217102507830014
: -
:Laki-laki
: Bogor, 25 - 07 - 1983
:Indonesia
: Belum Kawin
: Karyawan Swasta
: Islam
: Villa Bogor Indah 2 Blok 15 No.15 RT. 010/013
Kel. Ciparigi, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor
: MUHAMMAD JULI SUBAGJA

Yang bersangkutan adalah warga kami yang berdasarkan Surat Keterangan dari RT. 004
RW. 008 Nomor. 090/RT. 004/RW. 008/XII/2023 tanggal 12 Desember 2023 dan pengakuannya,
bahwa benar yang bersangkutan memiliki usaha “ AGEN MINYAK KITA “ yang berlokasi di
Ko. Bumi Pasundan No. 28 RT. 004/008 Kel. Pasir Impun, Kec. Mandalajati, Kota Bandung.

Surat keterangan ini diperlukan untuk Permohonan Pengajuan Kendaraan.

Surat Keterangan ini Berlaku Untuk : Satu Kali Keperluan.

Surat Keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan

Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan
dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum
tanpa melibatkan pihak manapun.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Bandung, 12 Desember 2023

Pemohon, a.n. LURAH PASIRIMPUN

KELURAHAN
PASIRIMPUN

MUHAMMAD JULI SUBAGJA PRIHADI, SE

NIP. 19651225 199303 1 004