SKCK Dan Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
Alamat :Jln. Raya Palumbungan, Bobotsari Kode Pos 53353
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 331/384/XII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama : HERIYANTO
2. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 24-10-1980
3. Kewarganegaraan & Agama : INDONESIA/ISLAM
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Tempat tinggal : PALUMBUNGAN RT 001/01 KEC. BOBOTSARI
Kabupaten : Purbalingga Propinsi : Jawa Tengah
6. Surat Bukti diri : KTP No. 3303092410800002
KK No. 3303091405140002
7. Keperluan : KE POLSEK BOBOTSARI MEMBUAT SKCK
8. Berlaku Mulai : 07 DESEMBER S/D SELESAI
9. Keterangan lain-lain : BAHWA ORANG TERSEBUT DIATAS BENAR-BENAR WARGA
DESA PALUMBUNGAN DAN BERKELAKUAN BAIK.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
MENGETAHUI : Palumbungan, 07 DESEMBER 2020
CAMAT BOBOTSARI KORAMIL BOBOTSARI KEPALA DESA PALUMBUNGAN
……………………………………… ……… ………………………………….. ASIH BUDIYANI

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 331/278/VIII/2020
10. Nama : MAULIDIATUR ROMAH AL ‘AZIZAH

12. Kewarganegaraan & Agama : INDONESIA ISLAM
13. Pekerjaan :-
KK No. 3303090403056645
16. Keperluan : KE POLSEK UNTUK MEMBUAT SKCK
17. Berlaku Mulai : 27 NOVEMBER 2020 S/D SELESAI
18.Keterangan lain-lain : BAHWA ORANG TERSEBUT DIATAS BENAR-BENAR WARGA
DESA PALUMBUNGAN DAN BERKELAKUAN BAIK
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
MENGETAHUI : Palumbungan, 27 NOVEMBER 2020
CAMAT BOBOTSARI KORAMIL BOBOTSARI KEPALA DESA PALUMBUNGAN
……………………………………… ……… ………………………………….. ASIH BUDIYANI

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 331/223/VI/2020
1. Nama : LIYA FEBRIYANTI

4. Pekerjaan : -
7. KK No. - : 3303090403052609
8. Keperluan : KE POLSEK UNTUK MEMBUAT SKCK
9. Berlaku Mulai : 26-06-2020 S/D SELESAI
10.Keterangan lain-lain : BAHWA ORANG TERSEBUT DIATAS BENAR-BENAR WARGA
DESA PALUMBUNGAN DAN BERKELAKUAN BAIK
Palumbungan, 26 Juni 2020

MENGETAHUI :
KEPALA DESA PALUMBUNGAN
CAMAT BOBOTSARI KORAMIL BOBOTSARI
ASIH BUDIYANI
……………………………………… ……… …………………………………..
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 472/399/XII/2019
1. Nama : HERIYANTO
2. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 24 OKTOBER 1980
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. KK No. - : -
8. Keperluan : KE PENGADILAN NEGERI PURBALINGGA
10. Keterangan lain-lain : BAHWA ORANG TERSEBUT DIATAS BENAR-BENAR BELUM
PERNAH DI CABUT HAK PILIHNYA DAN BELUM TERKENA KASUS
PIDANA UNTUK PERSYARATAN MENDAFTAR PENJARINGAN
DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
Palumbungan, 26 Desember 2019
ASIH BUDIYANI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 472/221/VI/2020
1. Nama : SARYO
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
KK No. - : 33030921006070028
7. Keperluan : KE POLSEK UNTUK MEMBUAT SURAT KEHILANGAN
KTP ATAS NAMA ORANG TERSEBUT DIATAS.
9. Keterangan lain-lain : -
Palumbungan, 26 Juni 2020
. KEPALA DESA PALUMBUNGAN
ASIH BUDIYANI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 594/313/X /2019
1. Nama : SUKRI
2. Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 17-06-1970
3. Kewarganegaraan & Agama : INDONESIA, ISLAM
4. Pekerjaan : PETANI
5. Tempat tinggal : Palumbungan RT 002/02 KEC. BOBOTSARI
6. Surat Bukti diri : KTP No.3303091706700002
7. KK No. - : -
8. Keperluan : Melengkapi Persyaratan Ke Bank
9. Berlaku Mulai : 07-10-2019 S/D Selesa
10.Keterangan lain-lain : BAHWA SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERHUTANG DAN
SURAT SETORAN PAJAK DAERAH ( SSPD ) TAHUN 2019 ATAS
NAMA SUMANTO NO. 33.03.09.014.003-0130.0 TERSEBUT
DIATAS SUDAH LUNAS TAPI MASIH DI BAKAUDA KABUPATEN
PURBALINGGA, DIKARENAKAN SETOR KOLEKTIF.
Palumbungan, 07 Oktober 2019
An.KEPALA DESA PALUMBUNGAN
PJ. Sekdes
ALI MUSTOFA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 472.1.1/088/III/2020
1. Nama MISNI:
2. Tempat/tanggal lahir :
PURBALINGGA, 09-06 1972
3. Kewarganegaraan & Agama :
INDONESIA & ISLAM
4. Pekerjaan :
MENGURUS RUMAH TANGGA
5.Tempat tinggal :
PALUMBUNGAN RT 002/02 KEC. BOBOTSARI
6. Surat Bukti diri :
KTP No. 330309
` KK No. 3303090
7. Keperluan : KE POLSEK BOBOTSARI MEMBUAT SURAT KEHILANGAN BUKU
TABUNGAN DENGAN NO.REK 3719-01-00657852-4
9. Keterangan lain-lain : BAHWA KTP ATAS NAMA ORANG TERSEBUT DIATAS HILANG
DAN BENAR-BENAR WARGA DESA PALUMBUNGAN.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Palumbungan, 20 MARET 2020
ASIH BUDIYANI
Mengetahui :
CAMAT BOBOTSARI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474/057/II/2020
1. Nama : NASIB RIYADI

2. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 27 MARET 1978
4. Pekerjaan : WIRASWATA
5. Tempat tinggal : PALUMBUNGAN RT 002/002
7. : KK No. 3303092510100009
8. Keperluan : Mengajukan Kredit PERBANKAN
9. Berlaku Mulai : 19-02-2020 S/D 19-05-2020
10. Keterangan lain-lain :BAHWA ORANG TERSEBUT BEDA NIK KTP
3303092703780001 SEDANGKAN NIK DI KK
3303092703780003 ITU NIK SATU ORANG YANG SAMA,
YANG MERUPAKAN WARGA DESA PALUMBUNGAN.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan, 19 Februari 2020

AN.KEPALA DESA PALUMBUNGAN
ALI MUSTOFA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474/381/XII /2019
1. Nama : SARDJONO
2. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 25 DESEMBER 1958
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
7. : KK No. 3303090403053884
8. Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN KREDIT DI BANK
10.Keterangan lain-lain : BAHWA BEDA NAMA DI KTP, KK SARDJONO SEDANGKAN DI
SERTIFIKAT SARJONO ITU NAMA SATU ORANG YANG SAMA
DAN BENAR-BENAR WARGA DESA PALUMBUNGAN.

Palumbungan, 10 Desember 2019
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
Mengetahui;
Camat Bobotsari
................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN PURBALINGGA
BOBOTSARI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474.1/369/XI/2019
1. Nama : ASMINI
4. Pekerjaan :-
5. Alamat : PALUMBUNGAN RT 001/02 KEC. BOBOTSARI
Kabupaten : PURBALINGGA Propinsi : JAWA TENGAH
: KK No. 333090403053892
7. Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN PERBAIKAN KIS DI BPJS
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
9. Keterangan lain-lain : BAHWA BEDA NAMA, DI KK , KTP ASMINI SEDANGKAN DI

KARTU INDONESIA SEHAT BERNAMA ASMIMI ITU NAMA SATU
ORANG YANG SAMA DAN BENAR-BENAR WARGA DESA
PALUMBUNGAN.
Palumbungan, 25 NOVEMBER 2019
ASIH BUDIYANI
PEMERINTAHKABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATENPURBALINGGA
PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESAPALUMBUNGAN
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474.1/308/X /2019
1. Nama : Sukirwan
2. Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 04-09-1990
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia Islam
4. Nik : 3303090409900002
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Status : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
9. Alamat : PALUMBUNGAN RT 002/04 Kec. Bobotsari

Kabupatan Purbalingga, Propinsi Jawa Tengah
10. Keterangan : Bahwa nama tersebut adalah benar-benar penduduk Desa

Kami, yang sudah melakukan perekaman E-KTP dan telah terdata
dalam data base Kependudukan Kabupaten Purbalingga dan
bermaksud melengkapi persyaratan bekerja dikalimantan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
Palumbungan, 07 Oktober 2019
AN. KEPALA DESA PALUMBUNGAN
PJ. SEKDES
ALI MUSTOFA
Mengetahui :
Camat Bobotsari
...............................................................

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474.1/012/I /2019
1. Nama : PURWANTI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

4. Pekerjaan : BURUH
5. Alamat : Palumbungan RT 001/02 Kec. Bobotsari
: KK No. -
7. Keperluan : MELENGKAPI PENGAJUAN RAPAK DI PENGADILAN AGAMA
9. Keterangan lain-lain : BAHWA ORANG TERSEBUT DI ATAS DALAM BERUMAH
TANGGA SUDAH TIDAK ADA KECOCOKAN DAN SELAMA 2
TAHUN TIDAK DI BERI NAFKAH.
Palumbungan, 14 Januari 2019
PJ. Sekdes
ALI MUSTOFA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 472/066/III/2019
1. Nama : GALIH DWI YUNANTO

2. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 05 JULI 2003
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

4. Pekerjaan : -
: KK No. 3303090403054572
7. Keperluan : SEBAGAI BUKTI DIRI KE JAKARTA

9. Keterangan Lain : BAHWA ORANG TERSEBUT DI ATAS SAAT INI BELUM WAJIB E
KTP DIKARENAKAN YANG BERSANGKUTAN BELUM BERUMUR
TUJUH BELAS TAHUN DAN BENAR-BENAR WARGA DESA
PALUMBUNGAN RT 002/03

Palumbungan, 6 Maret 2019
PJ. Sekdes
ALI MUSTOFA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
Nomor : 474.1/259/VIII
PENGANTAR /2018
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
1. Nama : PONIYATI NI KANDARI

2. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 06 November 1978
: KK No. 3303092106070021
7. Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN KREDIT DI BANK
9. Keterangan lain-lain : BAHWA SPPT ATAS NAMA PONIYATI NI KANDARI DENGAN
NOMOR : 33.03.090.014.006.0023.0 , DENGAN LUAS LAHAN
131 M DAN BANGUNAN 52 M HILANG

Palumbungan, 21 Oktober t 2019
ASIH BUDIYANI
1. RSUD dr.R. GOETENG TAROENADIBRATA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 522/200/VIII /2015
1. Nama : UMAR MUHAMAD

4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Tempat tinggal : PURBALINGGA KULON RT 003/03 KEC. BOBOTSARI
: KK No. -
7. Keperluan : SURAT JALAN TEBANG KAYU JATI
9. Keterangan lain-lain :BAHWA ORANG TERSEBUT DIATAS BENAR – BENAR MEMBELI
KAYU JATI SEJUMLAH 2 BATANG MILIK PARYATI DI BLOK 011
NOMER 0032

Palumbungan, 25 Agustus 2015
NASAI

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474.2/018/I /2020
1. Nama : SIATI
5. Tempat tinggal : KARANGREJA RT 003/01 KEC. KARANGREJA
: KK No. -
7. Keperluan : KE KANTOR URUSAN AGAMA BOBOTSARI
8. Berlaku Mulai : 13-01-2020 S/D Selesai
9. Keterangan lain-lain : BAHWA ORANG TERSEBUT DIATAS MEMINTA NO REGISTRASI
AKTE NIKAH, YANG PELAKSANAAN NIKAH PADA BULAN
JANUARI 2001 MENIKAH ANTARA SIATI DENGAN GIAT, DAN
BENAR-BENAR WARGA DESA PALUMBUNGAN

Palumbungan, 13 Januari 2020
ASIH BUDIYANI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 605/287/IX /2018
1. Nama : RUSDIN
2. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA,01-07-1960
4. Pekerjaan : PETANI
: KK No. -
7. Keperluan : KE KANTOR PLN PURBALINGGA
9. Keterangan lain-lain : BAHWA ORANG TERSEBUT DIATAS SAAT INI MERASA
KEBERATAN UNTUK PEMBAYARAN LISTRIK DENGAN TARIF
DAYA : R1M/900VA UNTUK DI RUBAH MENJADI R1/900VA.

Palumbungan, 04 September 2018
PJ. KEPALA DESA PALUMBUNGAN
SUGIHARTI,S.Sos
Penata TK I
NIP. 19610805 198403 2 010
Mengetahui :
Camat Bobotsari
...........................................................
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
Nomor : 530/062/III/2015 Kepada:

Lamp : - Yth. Kepala Distanbunhut Purbalingga
Perihal : Pernyataan dan Keterangan Di
Wilayah Organik Purbalingga
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Nasai

Jabatan : Kepala Desa Palumbungan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Palumbungan RT 003/04
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa :

1. Diwilayah Desa Palumbungan telah dilakukan inspeksi internal oleh PT. Daya Alami Indonesia
untuk proses sertifikasi organic gula kelapa dan akan dilanjutkan inspeksi ekternal oleh lembaga
sertifikasi Internasional Control Union.
2. Nama-nama petani penderes di wilayah Desa Palumbungan yang terdaftaran dalam sertifikasi
organik adalah benar dan lahan yang dimiliki/digarap sudah memenuhi kriteria sebagai lahan
organik dengan dasar dari hasil inspeksi internal PT.Daya Alami Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NASAI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 353/097/III /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasai
Jabatan : Kepala Desa Palumbungan
Tempat tinggal : Palumbungan RT 003/04 Kec. Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Menerangkan dengan sebenarnya atas sumpah Jabatan bahwa :
Nama : Tukimin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tanggal lahir : Purbalingga, 16-01-1993
Alamat : Palumbungan RT 001/03 Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Nama tersebut diatas benar-benar seorang Eks Narapidana Kasus Tindak Pidana Ringan ( Tipiring ) yang
sejak tanggal -02-2016 sudah bebas, Saudara Tukimin mau mengambil KTP yang ada di Polres
Purbalingga.
Surat keterangan ini saya buat sebenarnya. Apablila dikemudian hari keterangan ini diketahui
tidak benar atau palsu, maka saya sanggup dituntut berdasarkan Hukum pidana atau Undang-Undang
lain yang berlaku.
NASAI
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA PALUMBUNGAN
MINARTO

SKCK Dan Pengantar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKCK Dan Pengantar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

MENGETAHUI : Palumbungan, 07 DESEMBER 2020

CAMAT BOBOTSARI KORAMIL BOBOTSARI KEPALA DESA PALUMBUNGAN

……………………………………… ……… ………………………………….. ASIH BUDIYANI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

10. Nama : MAULIDIATUR ROMAH AL ‘AZIZAH

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

MENGETAHUI : Palumbungan, 27 NOVEMBER 2020

CAMAT BOBOTSARI KORAMIL BOBOTSARI KEPALA DESA PALUMBUNGAN

……………………………………… ……… ………………………………….. ASIH BUDIYANI

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : LIYA FEBRIYANTI

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Palumbungan, 26 Juni 2020

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Palumbungan, 26 Desember 2019

KEPALA DESA PALUMBUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Palumbungan, 26 Juni 2020

. KEPALA DESA PALUMBUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Nomor : 594/313/X /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Palumbungan, 07 Oktober 2019

An.KEPALA DESA PALUMBUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Palumbungan, 20 MARET 2020

KEPALA DESA PALUMBUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : NASIB RIYADI

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan, 19 Februari 2020

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGGA

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Nomor : 474/381/XII /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

9. Keterangan lain-lain : BAHWA BEDA NAMA, DI KK , KTP ASMINI SEDANGKAN DI

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Palumbungan, 25 NOVEMBER 2019

KEPALA DESA PALUMBUNGAN

Nomor : 474.1/308/X /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

9. Alamat : PALUMBUNGAN RT 002/04 Kec. Bobotsari

10. Keterangan : Bahwa nama tersebut adalah benar-benar penduduk Desa

Palumbungan, 07 Oktober 2019

AN. KEPALA DESA PALUMBUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Nomor : 474.1/012/I /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :