PEMERINTAH KOTA BANJAR

KECAMATAN PATARUMAN
KANTOR KEPALA DESA KARYAMUKTI
Jln.Raya Karyamukti No.203B (0265)2736097

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 500 / / Ds.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karyamukti Kecamatan Pataruman Kota
Banjar, menerangkan bahwa

Nama Lengkap : MUJIONO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANI/ PEKEBUN
Alamat : DSN. SUKAHARJA RT. 005/006 DESA
KARYAMUKTI KEC. PATARUMAN KOTA BANJAR

Orang tersebut di atas benar warga penduduk Desa Karyamukti Kecamatan Pataruman
Kota Banjar, untuk selanjutnya kami jelaskan bahwa yang bersangkutan benar pada saat ini
merupakan keluarga TIDAK MAMPU / MISKIN dan merupakan orang tua / wali dari :

Nama Lengkap : ALYA FAUZIATU SOFA

Jenis Kelamin :P
Tempat, Tgl Lahir : BANJAR, 5/29/2007
Kelas : VII (Tujuh)
NIS : 121232790004201002

Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan Program Indonesia
Pintar (PIP) di Lingkungan Kementerian Agama Kantor Kota Banjar.
.Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar yang berkepentingan menjadi maklum
dan mengetahui adanya.

Karyamukti, 06 Oktober 2020

Kepala Desa Karyamukti

SAEPULLOH, M.Pd