PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN SUNGAI TABUK

DESA SUNGAI TABUK KERAMAT
Jl. Gerilya Rt. 02 Desa Sungai tabuk Keramat Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN TENTANG NIKAH

NO: 31 /SKTN/STK-204/ 2015

Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar
dengan ini menerangkan bahwa memang benar bahwa telah terjadi pernikahan antara seorang
laki-laki :

Nama / Bin :A
Tempat / Tgl Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan seorang wanita

Nama / Binti :
Tempat / Tgl Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Pernikahan tersebut dilaksanakan pada

Hari / Tanggal :
Mahar :
Wali Nikah : Ayah Kandung/Saudara kandung/Kakek/ Paman ( ........…........…… )
Sedangkan aqad nikah diwakilkan wali nikah kepada Bapak ………………………..………..
( Mantan Penghulu Desa ……………….….…… ) dengan saksi nikah …….…..…………….
Dan ……………….…….. dan sesudah aqad nikah membaca shigat taklik.
Adapun pernikahan tersebut tidak terdaftar pada Kantor Urusan Agama Kecamatan
………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, sebagai salah
satu syarat untuk mengajukan istbat nikah ke pengadilan Agama.

Sungai Tabuk Keramat, 2011

Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat

H.A. SOFYAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 KECAMATAN SUNGAI TABUK
DESA SUNGAI TABUK KERAMAT
Jl. Gerilya Rt. 02 Desa Sungai tabuk Keramat Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

NO: 204 / 008/ STK – ST / IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar dengan ini menerangkan bahwa ;

NIK : 6303041812000001
Nama : ADE RIDHO PUTRA
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Tabuk, 18-12-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl.Swadaya Rt.001 Desa Sungai Tabuk Keramat
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar

Menurut penelitian /pengamatan kami nama dan identitas tersebut diatas adalah benar
BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan agar dapat diketahui dan
diperggunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : Sungai Tabuk Keramat

Pada Tanggal : 20-09- 2021
Pambakal Sungai Tabuk Keramat

H. AH SOFYAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 KECAMATAN SUNGAI TABUK
DESA SUNGAI TABUK KERAMAT
Jl. Gerilya Rt. 02 Desa Sungai tabuk Keramat Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN UMUM

NO: 204 / 001/ STU – ST /X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar dengan ini menerangkan bahwa ;

NIK : 6371040509820008
Nama : FAHRUL
Tempat/Tgl. Lahir : Banjarmasin, 05-09-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bhakti Rt.002 Desa Sungai Tabuk Keramat
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar

Menurut penelitian /pengamatan kami nama dan identitas tersebut diatas adalah Benar
berada diluar daerah dan tidak bisa menghadiri Undangan Wawancara dari bank BRI.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan agar dapat diketahui dan
diperggunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : Sungai Tabuk Keramat

Pada Tanggal : 11-10- 2021
Pambakal Sungai Tabuk Keramat

H. AH SOFYAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 KECAMATAN SUNGAI TABUK
DESA SUNGAI TABUK KERAMAT
Jl. Gerilya Rt. 02 Desa Sungai tabuk Keramat Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

NO: 010/204/STK–ST/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar dengan ini menerangkan bahwa ;

NIK : 6310094502010015
Nama : AMNAH
Tempat/Tgl. Lahir : SIMPANG EMPAT, 05-02-2001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Agama : Islam
Alamat : JL. GERLYA RT 03 Sungai Tabuk Keramat Kecamatan
Sungai Tabuk Kab.Banjar

Menurut penelitian / pengamatan kami nama dan identitas tersebut diatas adalah
benar BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan agar dapat diketahui dan
diperggunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Tabuk Keramat, 09-09-2021

Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat

H. AH SOFYAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 KECAMATAN SUNGAI TABUK
DESA SUNGAI TABUK KERAMAT
Jl. Gerilya Rt. 02 Desa Sungai tabuk Keramat Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

NO: 002/ 204 / STK – ST

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat Kecamatan
Sungai Tabuk Kabupaten Banjar dengan ini menerangkan bahwa ;

NIK KTP ; 6303041807970006

Nama : MUHAMMAD RIZAL MUHAIMIN
Tempat / Tgl Lahir : Sungai Tabuk, 18-07-1997
Jenis Kelamin ; Laki-laki
Warganegara ; Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Komp. Bumi Citra Permai Blok C no 18
Sungai Tabuk Keramat Kec. Sungai Tabuk Kab.Banjar.
Keperluan : Untuk Melamar Program Magang Bina BNI

Menurut penelitian /pengamatan kami nama dan identitas tersebut diatas adalah benar
BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan agar dapat diketahui dan diperggunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Tabuk Keramat, 09 Januari 2020

An Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat
Sekdes

JALI RAHMAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 KECAMATAN SUNGAI TABUK
DESA SUNGAI TABUK KERAMAT
Jl. Gerilya Rt. 02 Desa Sungai tabuk Keramat Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

NO: 018 / 204 / STK – ST/ IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat Kecamatan
Sungai Tabuk Kabupaten Banjar dengan ini menerangkan bahwa ;

NIK KTP ; 6303040505980007

Nama : MUHAMMAD SYAH FIYUR RAHMAN
Tempat / Tgl Lahir : Sungai Tabuk, 05-05-1998
Jenis Kelamin ; Laki - laki
Warganegara ; Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Martapura lama RT 001 Sungai Tabuk Keramat
Kec. Sungai Tabuk Kab.Banjar.

Menurut penelitian /pengamatan kami nama dan identitas tersebut diatas adalah benar
BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN

Keperluan : Untuk Persyaratan Tenaga Kontrak Pengamanan Hutan (TKPH)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan agar dapat diketahui dan diperggunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Tabuk Keramat, 24 September 2019

AN Pambakal Sungai Tabuk Keramat
SekDes

JALI RAHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
KECAMATAN SUNGAI TABUK
DESA SUNGAI TABUK KERAMAT
Jl. Gerilya Rt. 02 Desa Sungai tabuk Keramat Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

NO: 003 / 204 / STK – ST

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat Kecamatan
Sungai Tabuk Kabupaten Banjar dengan ini menerangkan bahwa ;

NIK KTP ; 6303047006010005

Nama : SITI NOR SARIFAH
Tempat / Tgl Lahir : Banjar, 30-06-2001
Jenis Kelamin ; Laki - laki
Warganegara ; Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Lobang Rt 03 Sungai Tabuk Keramat
Kec. Sungai Tabuk Kab.Banjar.

Menurut penelitian /pengamatan kami nama dan identitas tersebut diatas adalah benar
BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan agar dapat diketahui dan diperggunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Tabuk Keramat, 06 Maret 2019

Yang Menyatakan

MUHAMMAD MUFLIH ROMADANI

Mengetahui:
Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat

H.AH.SOFYAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
KECAMATAN SUNGAI TABUK
DESA SUNGAI TABUK KERAMAT
Jl. Gerilya Rt. 02 Desa Sungai tabuk Keramat Kode Pos 70653

SURAT PERNYATAAN PERAWAN

NO: 001 / 204 / STK – ST /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat Kecamatan
Sungai Tabuk Kabupaten Banjar dengan ini menerangkan bahwa ;

NIK KTP ; 6303045812940001

Nama : MAHFUZAH
Tempat / Tgl Lahir : Sungai Tabuk, 18-12-1994
Jenis Kelamin ; Laki - laki
Warganegara ; Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Jl.Swadaya RT 01 Sungai Tabuk
Keramat Kecamatan Sungai Tabuk Kab Banjar

Menurut penelitian /pengamatan Rt 01 nama dan identitas tersebut diatas adalah benar –
benar PERAWAN / Belum Pernah Menikah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan agar dapat diketahui dan diperggunakan
sebagaimana mestinya.
Sungai Tabuk Keramat, 02 November 2016
Yang Menyatakan

MAHFUZAH
Mengetahui:
Pambakal Desa Sungai Tabuk Keramat

H.AH.SOFYAN