PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN

DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 156 / III / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUDA HADI PRADANA

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 09 Oktober 2002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : RT. 04 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua RT 04 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 18 – 08 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip:197204242007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 440 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUDA HADI PRADANA

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 09 Oktober 2002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam

Alamat : RT. 04 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : JUNAIDI
Umur : 44 Tahun
Alamat : RT.04 Desa Sungai Baung

Nama : SANTI MARLINA

Umur : 38 Tahun
Alamat : RT.04 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 04 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 18 – 08 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip:197204242007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 637 / VIII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NAZOPA ANI PARDILA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 05 Mei 2000
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : NAJMI
Umur : 45 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Nama : MARYAMA
Umur : 35 Tahun
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 06 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 26 – 08 – 2016

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 638 / VIII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INDAH SAFIRAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 1 April 2004
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : TARMIZI
Umur : 36 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Nama : HOIRUL BADRIAH

Umur : 33 Tahun
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 06 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 26 – 08 – 2016

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 54 / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD ROMADHAN

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 07-10-2000
Pekerjaan : Ikut orang tua
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : ZULKARNAIN
Umur : 55 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Nama : SUMIYATI
Umur : 49 Tahun
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 06 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 30 – 01 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 103 / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSIDATUL KAMELIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 07-11-1994
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : ALIRMAN
Umur : 43 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Nama : AYNAWATI
Umur : 40 Tahun
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 09 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 20 – 02 – 2017

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip.197204242007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 54 / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD ROMADHAN

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 07-10-2000
Pekerjaan : Ikut orang tua
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : ZULKARNAIN
Umur : 55 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Nama : SUMIYATI
Umur : 49 Tahun
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 06 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 30 – 01 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
 DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 110 / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gusti Randa

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 18-08-1994
Pekerjaan : Mengikuti Kegiatan Sekolah Pelayaran
Agama : Islam
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : Husaini
Umur : 64 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Nama : Mastiah
Umur : 53 Tahun
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 09 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 24 – 02 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 401/ 291 / V / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HIKMATUN NADILA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 23-10-1998
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 02 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : AHYAT
Umur : 45 Tahun
Alamat : RT.02 Desa Sungai Baung

Nama : ASNIWATI
Umur : 38 Tahun
Alamat : RT. 02 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 02 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 15 – 05 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 401/ 274 / V / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD INDI IRFAN

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 09-08-2000
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 02 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : M.SABKI
Umur : 51 Tahun
Alamat : RT.02 Desa Sungai Baung

Nama : SITI AMINAH

Umur : 44 Tahun
Alamat : RT. 02 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 02 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 05 – 05 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 292 / V / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRI MARIA HASANA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 14-10-1999
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 07 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : A.ZAKIR
Umur : 47 Tahun
Alamat : RT.07 Desa Sungai Baung

Nama : ASMAWATI
Umur : 38 Tahun
Alamat : RT.04 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 07 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 15 – 05 – 2017

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

NOVI ANDRIYENI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 326 / VI / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TAISA
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 01 Maret 1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : RT. 04 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 04 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 06 – 06 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 286 / V / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRI YANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 28-09-1990
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : RT. 11 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 11 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah,

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 12 – 05 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ / V / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HADRI YANTI

Tempat/Tgl Lahir : Muara Singoan, 17-08-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT. 05 Desa Sungai Baung

Yang mana nama tersebut di atas adalah benar warga Rt.05 Desa Sungai Baung Kecamatan
Muara Bulian Kabupaten Batang Hari dan sepengetahuan kami nama di atas adalah warga tidak
mampu/miskin. Surat keterangan ini dipergunakan untuk mengurus surat perceraian.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 18 – 05 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

Mengetahui
Camat Muara Bulian

M.YUSUF
Nip.197204242007011020
H.MOHD.SAMAN,K.SE
Nip: 196703171986031001

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 299 / V / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR HASANAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 29-11-1998
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : LUKMAN
Umur : 50 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Nama : HALIMAH
Umur : 49 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 09 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 19 – 05 – 2017

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

Plt Sekdes

NOVI ANDRIYENI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 355 / VII / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHOLIJAH
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 08-07-1942
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : RT. 02 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 02 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 04 – 07 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 877 / IX / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASDIAH
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 09-06-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Yang mana nama tersebut di atas adalah benar warga Rt.09 Desa Sungai Baung
Kecamatan Muara Bulian Kabupaten Batang Hari dan sepengetahuan kami nama di
atas adalah warga tidak mampu/miskin. Surat keterangan ini dipergunakan untuk surat
perceraian.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 25 – 09 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

Mengetahui
Camat Muara Bulian

ANSORI

PATONI,SE
Nip: 196003151985031008

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 885 / IX / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : USNIA VARINA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 01-02-2000
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : RIZAL EFENDI
Umur : 42 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Nama : NOVITA WATI

Umur : 33 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 09 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 27 – 09 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 905 / X / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M.ARJU RIDOKA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 20-01-2004
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 02 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : NANANG NUGRAHA
Umur : 41 Tahun
Alamat : RT.02 Desa Sungai Baung

Nama : SITI HAWA

Umur : 32 Tahun
Alamat : RT.02 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 02 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 06 – 10 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ / II / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RATNA WATI

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 28-09-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : RT. 08 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 08 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 20 – 02 – 2019

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 714 / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M.AZIZAN SAPUTRA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Batang Hari, 23-11-2015
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : MULYADI
Umur : 32 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Nama : YANTI SILVIA

Umur : 20 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 09 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 28 – 11 – 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : JENI APRILIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 21-04-2007
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 11 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : MAT SAR’I
Umur : 50 Tahun
Alamat : RT.11 Desa Sungai Baung

Nama : SIWARTI
Umur : 35 Tahun
Alamat : RT.11 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 11 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 12 – 09 – 2019

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

KASI PEMERINTAHAN

HUSNUL KHOTIMAH

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 805 / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ALDIANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 04-01-2004
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 07 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : ASNAWI
Umur : 44 Tahun
Alamat : RT.07 Desa Sungai Baung

Nama : SURYAWATI
Umur : 41 Tahun
Alamat : RT.07 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 07 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 09 – 12 – 2019

Mengetahui,
PJ.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG KETUA RT 07

M. YUSUF ANSORI. B
Nip:197204242007011020

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALDIANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 04-01-2004
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 07 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : ASNAWI
Umur : 44 Tahun
Alamat : RT.07 Desa Sungai Baung

Nama : SURYAWATI
Umur : 41 Tahun
Alamat : RT.07 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 07 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 09 – 12 – 2019

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

SEKDES

DEDY ARIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADIBA FAZA ALKAROMI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 07-05-2013
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 02 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : LINDA WATI
Umur : 36 Tahun
Alamat : RT.02 Desa Sungai Baung

Nama : AMIRUDIN
Umur : 38 Tahun
Alamat : RT.02 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 02 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 10 – 12 – 2019

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

SEKDES

DEDY ARIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WASILA TURRAHMA

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 19-05-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
 Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 09 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 06 – 01 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip:197204242007011020

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI HAWA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 14-03-2005
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 01 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : M.YAKIN
Umur : 61 Tahun
Alamat : RT.01 Desa Sungai Baung

Nama : MAIMANAH
Umur : 51 Tahun
Alamat : RT.01 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 01 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 06 – 01 – 2020

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

SEKDES

DEDY ARIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / VI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUAMMAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 29-04-2004
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : JA’PAR
Umur : 66 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Nama : AIMAH
Umur : 62 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 06 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 15 – 07 – 2020

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

SEKDES

DEDY ARIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / III / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LUTFI SHAKI ALFIKRI

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Batanghari, 08-06-2015
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : RT. 09 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : APRI SANDI
Umur : 34 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Nama : NUR BAITI

Umur : 32 Tahun
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 09 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 09 – 03 – 2020

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

SEKDES

DEDY ARIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan
Muara Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYAMSURI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 25-11-1972
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : RT. 01 Desa Sungai Baung

Adalah Benar Orang tua dari

Nama : AYU WULANDARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 29-04-2002
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT. 01 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 01 Desa Sungai Baung Kecamatan

Muara Bulian Kabupaten Batang Hari. Bahwa nama tersebut diatas adalah benar
tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah, Surat keterangan ini dipergunakan
untuk persyaratan BEASISWA BIDIKMISI.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 14 – 08 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip:197204242007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ / III / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 01-07-1957
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 10 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 10 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 02 – 03 – 2020

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

SEKDES

DEDY ARIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASRI
Tempat/Tgl Lahir : Skernan, 02-01-1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 07 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 07 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 25 – 02 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip.197204242007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDY IRWANSYAH

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 03-09-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT. 07 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 07 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 25 – 02 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip.197204242007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ / VII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI KHODIJAH

 Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 01 – 02 – 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : RT.08 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 08 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 06 – 07 – 2020

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

SEKDES

DEDY ARIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 350 / VII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M.RAFA AZKA PUTRA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Batang Hari, 09-04-2015
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : MUHSIN
Umur : 49 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Nama : NURHALIMA WATI

Umur : 46 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 06 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 03 – 07 – 2020

An.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

SEKDES

DEDY ARIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M.RAFA AZKA PUTRA

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Batang Hari, 09-04-2015
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Desa Sungai Baung

Nama Orang tua

Nama : MUHSIN
Umur : 49 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Nama : NURHALIMA WATI

Umur : 46 Tahun
Alamat : RT.06 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 06 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara

Bulian Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi
lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 19 – 08 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip.197204242007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 401/ / VI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara
Bulian Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TARISA
NIK : 1509056301010001
Tempat/Tgl Lahir : Semambu, 01-01-2000
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung Kec.Muara Bulian

Adapun nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Sungai Baung Kecamatan
Muara Bulian Kabupaten Batang Hari dan sepengetahuan kami memang benar
merupakan keluarga tidak mampu/masyarakat miskin dan tidak memiliki jaminan
kesehatan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 05 – 06 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip.197204242007011020
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TARISA
NIK : 1509056301010001
Tempat/Tgl Lahir : Semambu, 01-01-2000
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung Kec.Muara Bulian

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah warga Desa Sungai Baung
Kecamatan Muara Bulian Kabupaten Batang Hari adalah golongan Keluarga Tidak
Mampu/masyarakat miskin yang sangat membutuhkan pelayanan kesehatan.

Demikianlah Surat pernyataan ini saya buat dengan dikukuhkan di atas materai 6000 dan apabila
dikemudian hari ternyata keterangan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dengan hokum
yang berlaku.

Sungai Baung, 05 Juni 2020

Mengetahui; Yang membuat pernyataan
Pj.Kepala Desa Sungai Baung

M.YUSUF TARISA
Nip.197204242007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ / VI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAYA ULFA

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Baung, 15-05-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT. 03 Desa Sungai Baung

Yang mana nama tersebut di atas adalah benar warga Rt.03 Desa Sungai Baung Kecamatan
Muara Bulian Kabupaten Batang Hari dan sepengetahuan kami nama di atas adalah warga tidak
mampu/miskin. Surat keterangan ini dipergunakan untuk mengurus surat perceraian.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 17 – 06 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

Mengetahui
Camat Muara Bulian

M.YUSUF
Nip.197204242007011020
H.MOHD.SAMAN,K.SE
Nip: 196703171986031001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
KECAMATAN MUARA BULIAN
DESA SUNGAI BAUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 430 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Baung Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANISA AURA MUSDALIFA

Tempat/Tgl Lahir : Muara Bulian, 10-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : RT.09 Desa Sungai Baung

Bedasarkan Keterangan dari Ketua Rt 09 Desa Sungai Baung Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI KELUARKAN DI : SUNGAI BAUNG

PADA TANGGAL : 11 – 08 – 2020

Pj.KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

M.YUSUF
Nip.197204242007011020