PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji Rt 001 baruhpanyambaran@gmail.com KodePos 71666

Nomor : 472.21/019/BRP-HLG/2023
Lampiran :-
Perihal : Surat Pernyataan Belum Menikah

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : MUHAMMAD ALI ABDILLAH

BIN : ALI HANSYAH
NIK : 6311021008980001
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Baruh Payambaran, 10-08-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT. 002 Kecamatan Halong
Kabupaten Balangan Propinsi Kalimantan Selatan.

Dengan ini keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan atau menerangkan dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun.
1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Baruh Panyambaran Rt. 002
Kecamatan Halong Kabupaten Balangan.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Perjaka/Bujangan
Apabila dikemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia di
ambil tindak sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi.
Barang siapa dengan sengaja memeberi keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh
saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus ditujukan untuk itu, diancam dengan pidana
penjara paling lama tujuh tahun.
Baruh Panyambaran, 09 Januari 2023
Yang membuat peryataan

SAKSI-SAKSI :
MUHAMMAD ALI ABDILLAH
1. ………………………….( )

2. ………………………….( )
Mengetahui
Kepala Desa Baruh Panyambaran

Handiansyah
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji Rt 001 baruhpanyambaran@gmail.com KodePos
71666

Nomor : 472.21/ / BRP-HLG / 2021

Lampiran :-
Perihal : Surat Pernyataan Belum Menikah

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Baruh Panyambaran Kecamatan
Halong Kabupaten Balangan menerangkan bahwa :

Nama : RIZKI NANDA HUTAPEA

NIK : 6311022601990001
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Baruh Panyambaran, 26-01-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT. 002 Kecamatan Halong
Kabupaten Balangan Propinsi Kalimantan Selatan.

Bahwa nama tersebut di atas adalah Penduduk Desa Baruh Panyambaran dan benar-benar
“Belum Menikah”.

Demikian surat keterangan ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Baruh Panyambaran, 12 Januari 2022

Kepala Desa Baruh Panyambaran,

Handiansyah
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
KANTOR KEPALA DESA BARUH
PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji Desa Baruh Panyambaran KodePos 71666

Nomor : 450/ 079/ BRP-HLG / 2021

Lampiran :-
Perihal : Pengantar Surat Pernyataan Kepada
Belum Menikah Yth. Kepala Kantor Urusan
Agama (KUA)
di-
Halong

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Baruh Panyambaran Kecamatan
Halong Kabupaten Balangan dengan ini mengajukan Permohonan Surat Peryataan Belum
Menikah Dari Instansi Terkait, atas :

Nama : REZA NOR HADAT HUTAPEA

NIK : 6311022312020001
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Baruh Panyambaran, 23-12-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT. 002 Kecamatan Halong
Kabupaten Balangan Propinsi Kalimantan Selatan.

Bahwa nama tersebut di atas benar-benar “belum menikah”.

Demikian Permohonan Surat Pernyataan ini diajukan semoga dapat diproses lebih
lanjut dan diucapkan terima kasih.

Baruh Panyambaran, 08 April

2021
Kepala Desa Baruh Panyambaran,

HANDIANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
KANTOR KEPALA DESA BARUH
PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji Desa Baruh Panyambaran KodePos 71666

Nomor : 450/ 078/ BRP-HLG / 2021

Lampiran :-
Perihal : Pengantar Surat Pernyataan Kepada
Belum Menikah Yth. Kepala Kantor Urusan
Agama (KUA)
di-
Halong

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Baruh Panyambaran Kecamatan
Halong Kabupaten Balangan dengan ini mengajukan Permohonan Surat Peryataan Belum
Menikah Dari Instansi Terkait, atas :

Nama : MIFTAHUL ELVA

NIK : 6311025509010002
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Baruh Panyambaran, 15 September 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT. 003 Kecamatan Halong
Kabupaten Balangan Propinsi Kalimantan Selatan.

Bahwa nama tersebut di atas benar-benar “belum menikah”.

Demikian Permohonan Surat Pernyataan ini diajukan semoga dapat diproses lebih
lanjut dan diucapkan terima kasih.

Baruh Panyambaran, 08 April

2021
Kepala Desa Baruh Panyambaran,

HANDIANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
KANTOR KEPALA DESA BARUH
PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji Desa Baruh Panyambaran KodePos 71666

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 450/ /BRP-HL/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Baruh Panyambaran Kecamatan
Halong Kabupaten Balangan, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD ALIMUDDIN
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Baruh Panyambaran, 09 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT. 02 Kecamatan Halong
Kabupaten Balangan Propinsi Kalimantan Selatan.

Bahwa nama tersebut di atas benar-benar “belum menikah”.

Demikian surat keterangan ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Baruh Panyambaran, 23 Desember

2014

Kepala Desa Baruh Panyambaran,

FAUZI