Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT 001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com KodePos 71666

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 140/067/BRP-HLG/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANDIANSYAH
Jabatan : Kepala Desa Baruh Panyambaran
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lembaga : MAJELIS TA’LIM “ NURUL MUSTHAFA WAL
BUSYRA “
Nama Ketua Lembaga : SYAIFUL BAHRI
Alamat : Jl. Datuk Kandang Haji RT.01 Desa Baruh
Panyambaran Kec. Halong Kab. Balangan Kal-Sel
71666

Berdasarkan data di Desa, nama lembaga tersebut di atas sekarang ini benar-
benar berdomisili/bertempat tinggal di Desa Baruh Panyambaran Kec. Halong Kab.
Balangan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Baruh Panyambaran, 05 April 2021


Kepala Desa Baruh Panyambaran,

Handiansyah
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT 001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com KodePos 71666

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 140/067/BRP-HLG/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Baruh Panyambaran


Kecamatan Halong Kabupaten Balangan, menerangkan bahwa :

Nama : Hj. SITI SUMIATUN


Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 10 Agustus 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT. 02 No.07
Kecamatan
Halong Kabupaten Balangan

Yang bersangkutan di atas adalah benar-benar Berdomisili di Desa Baruh


Panyambaran Kecamatan Halong Kabupaten Balangan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Baruh Panyambaran, 25 Agustus 2021


Kepala Desa Baruh Panyambaran,

Handiansyah

Anda mungkin juga menyukai