PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN SUNGAI TABUKAN

DESA RANTAU BUJUR HULU
Alamat : Jalan Kenangan Rt 02 no. 053 Desa Rantau Bujur Hulu Kec. Sungai Tabukan
Kab. HSU Provinsi Kal-Sel Kode Pos 71455
Email: rantaubujurhulu.10@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.11 / /RBH-ST/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.INDRA ROYANI

Jabatan : Kepala Desa Rantau Bujur Hulu
Alamat : Desa Rantau Bujur Hulu RT.03 Kecamatan Sungai Tabukan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama/BIn : H.ARDIANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Rantau Bujur Hulu RT.01 Kecamatan Sungai Tabukan

Telah meninggal dunia pada :

Hari : MINGGU
Tanggal/Jam : 28-11-2021 Jam 12.35 Wita
Tempat : Di Rumah Sakit
Disebabkan : Karena Sakit

Demikian Surat kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rantau Bujur Hulu, 29 November 2021

KEPALA DESA RANTAU BUJUR HULU

H.INDRA ROYANI
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN SUNGAI TABUKAN
DESA RANTAU BUJUR HULU
Alamat : Jalan Kenangan Rt 02 no. 053 Desa Rantau Bujur Hulu Kec. Sungai Tabukan
Kab. HSU Provinsi Kal-Sel Kode Pos 71455
Email: rantaubujurhulu.10@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.11 / /RBH-ST/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.INDRA ROYANI

Jabatan : Kepala Desa Rantau Bujur Hulu
Alamat : Desa Rantau Bujur Hulu RT.03 Kecamatan Sungai Tabukan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama/BIn : MARIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Rantau Bujur Hulu RT.02 Kecamatan Sungai Tabukan

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at
Tanggal/Jam : 23-08-2019 Jam 05.00 Wita
Tempat : Di Rumah
Disebabkan : Karena Sakit

Demikian Surat kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rantau Bujur Hulu, 25 November 2021

KEPALA DESA RANTAU BUJUR HULU

H.INDRA ROYANI