SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 001/ PKM-TLB/09/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sri Supatmi

Umur : 40 Tahun

Alamat : Dusun Tunas Harapan RT 004 Desa Banyu Abang Kec. Teluk Batang Kab. Kayong Utara

Istri dari :

Nama : Sadran

Umur : 46 Tahun

Alamat : Dusun Tunas Harapan RT 004 Desa Banyu Abang Kec. Teluk Batang Kab. Kayong Utara

Telah melahirkan seorang bayi laki-laki kelahiran anak pertama pada hari selasa, tanggal 14 September 2021 pukul
06.00 WIB dengan kondisi bayi meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyu Abang, 14 September 2021

Penolong Persalinan
Bidan Desa Banyu Abang,

( Elis Suharyani, A.Md.Keb )