Kepala Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran dengan ini menerangkan
bahwa :
Status : KAWIN
KABUPATEN PESAWARAN
Yang tersebut nama diatas adalah benar penduduk Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau kabupaten
Pesawaran, dan menurut pengakuan yang bersangkutan dia benar-benar telah kehilangan:
NUR PANI