Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU


DESA PENENGAHAN
Sekretariat : Alamat : Jl. Raya Penengahan Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau, Pesawaran 35368

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 470 /143/VII.09.01/III/2021

Kepala Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : YUDI HERMAWAN

Tempat/Tgl. Lahir : PENENGAHAN, 12 September 2021

Pekerjaan : Perangkat Desa

Status : KAWIN

Alamat : DESA PENENGAHAN KECAMATAN WAY KHILAU

KABUPATEN PESAWARAN

Yang tersebut nama diatas adalah benar penduduk Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau kabupaten
Pesawaran, dan menurut pengakuan yang bersangkutan dia benar-benar telah kehilangan:

------- KARTU KELUARGA Atas Nama YUDI HERMAWAN No KK 1809071301110001 -------


yang diperkirakan hilang tercecer di jalan antara pardasuka dan kedondong
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan dapat
mempergunakan sebagaimana mestinya.

Penengahan, 30 Maret 2021


An.Kepala Desa Penengahan
Sekdes

NUR PANI

Anda mungkin juga menyukai