PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA PENENGAHAN
Sekretariat:Alamat : Jl. Raya PenengahanDesaPenengahanKecamatan Way Khilau, Pesawaran 35368

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/259/VII.09.1/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau Kabupaten
Pesawaran dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAINAH
Tempat, Tanggal Lahir : Penengahan, 05-06-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kandis Rt/Rw 006/003 Kec. Way Khilau
Kab. Pesawaran

Adalah benar sebagai warga dari Dusun Kandis Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran yang mana dalam keadaan perekonomiannya tidak / kurang mampu.

Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan Berobat Gratis

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Penengahan
Pada Tanggal : 03 Oktober 2023

Kepala Desa Penengahan

MUNIPIYAN