SURAT PERNYATAAN MAMPU BACA TULIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

NIK : ...................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ...................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mampu membaca dan menulis
serta berhitung sesuai dengan ketentuan yang benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Penengahan, 12 Oktober 2020

Yang membuat Pernyataan

...........................................