Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEPALA DUSUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Kadus Dusun : ....................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa jumlah total Kepala Keluarga (KK) diwilayah
lingkungan Dusun .................................. berjumlah ................ KK.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung bintang, 2017


Yang membuat pernyataan

............................................

Anda mungkin juga menyukai