SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA UANG

Saya yang brtanda tangan dibawah ini :

1. Pihak Pertama
Nama :..............................................................
Tempat / tgl lahir :..............................................................
Alamat :..............................................................
Pekerjaan :..............................................................

Telah menyerahkan uang kepada :

2. Pihak Kedua
Nama :..............................................................
Tempat / tgl lahir :..............................................................
Alamat :..............................................................
Pekerjaan :..............................................................

Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan uang sebesar Rp. 87.000.000,- ( Delapan puluh tujuh juta
rupiah ) berupa 5 emas gelang, 10 emas kalung ( Rp.15.000.000,- ) dan uang sebanyak
Rp.72.000.000,- kepada Pihak Kedua pada tanggal 01 Januari 2014 . Dengan jaminan Surat Segel
Rumah beserta Rumah. Berhubung pinjaman tersebut sudah terlambat dari janji yang sudah
disepakati sebelumnya, selama kurun waktu 11 ( sebelas ) bulan ini BELUM ADA DICICIL dengan
tenor waktu DITAHUN 2015 INI SUDAH LUNAS di bulan Januari. Maka dari itu dengan surat ini
Pihak Pertama meminta pertanggung jawaban dari Pihak Kedua sebagaimana dengan kesepakan
yang telah disepakati dari perjanjian awal. Apabila pihak kedua tidak ada menanggapi perjanjian
yang sudah disepakati dan melanggar surat pernyataan ini, maka Pihak Kedua bersedia diproses
dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan Pihak Kedua bersedia menyerahkan apapun barang
yang berharga sebagai barang jaminan untuk Pihak pertama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga
dan dalam kondisi sehat jasmani dan rohani dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Padang,.......................................................

Diketahui: Yang Menyatakan

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai 6000

(................................) (................................)

DISAKSIKAN OLEH ; Tanda Tangan ;

SAKSI 1 :................................................. 1. .........................................

SAKSI 2 : ................................................. 2. .........................................

SAKSI 3 : ................................................. 3. .........................................