Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini ………… tanggal …… bulan …………… Tahun ……..,
Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang tersebut
dalam keadaan baik dan cukup sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA, memelihara /merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan yang berguna.
(...................................) (...................................)-