Rev................../2022 RM.

Kop Identitas px

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN

(SECOND OPINION)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : ....................................................................................................................................................L/P
Tanggal Lahir : .................................................................................................................. Umur: ........................Th
Alamat : .........................................................................................................................................................
No telp. / HP : .................................................................................................
Sebagaiu diri sendiri / Orang tua / Suami / Istri / anak / wali *) dari pasien :
Nama : ....................................................................................................................................................L/P
Lahir : .................................................................................................................. Umur: ........................Th
No RM : ......................................
Alamat : ..........................................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion, atas.....................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
1. Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya.
2. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan menjawab yang memuaskan.
3. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka perbedaan
pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
4. Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Wates, ................................................

Yang memberi penjelasan Saksi Yang menerima penjelasan

(............................................) (..............................................) (..........................................)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Rev................../2022 RM.

Kop Identitas px

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ....................................................................................................................................................L/P
Tanggal Lahir : .................................................................................................................. Umur: ........................Th
Alamat : .........................................................................................................................................................
No telp. / HP : .................................................................................................
Sebagaiu diri sendiri / Orang tua / Suami / Istri / anak / wali *) dari pasien :
Nama : ....................................................................................................................................................L/P
Lahir : .................................................................................................................. Umur: ........................Th
No RM : ......................................
Alamat : .........................................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernafas, tidak ada prosedur medis
untuk mengembalikan bernafas atau berfungsinya kembali jantung yang akan dilakukan oleh staf rumah sakit, termasuk oleh
pelayanan medis darurat.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian oksigen
dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan ijin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, dan saya memahami bahwa saya dapat mencabut
pernyataan ini setiap saat.

Wates, ........................................... Jam:............WIB

Pasien/ Keluarga pasien Saksi Petugas RS

(............................................) (..............................................) (..........................................)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan