FORMULIR LAPORAN KEJADIAN (MAKSIMAL 2 x 24 JAM)

TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) DAN LIMBAHNYA

RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA

1. DATA PELAPOR
Nama : …………………………………………………..……………………
Umur : ……………………………………………………..…………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….……….……
Unit Kerja : ………………………………………………………….…………….
Jabatan : …………………………………..………………………….………..
Orang pertama yang melaporkan insiden :
1) Dokter Spesialis 8) Analis
2) Dokter Jaga 9) Radiografer
3) Perawat 10) CS
4) Bidan 11) Linen
5) CSSD 12) Satpam
6) Farmasi 13) Lainnya
7) Pengadaan

2. WAKTU KEJADIAN
Tanggal : ………………………….. Pukul : ……………….……………
Apakah tumpahan mengenai seseorang :
1. Ya 2. Tidak
3. a. Lokasi Kejadian : ..........................................................................................................
b. Kronologi kejadian : ………………………..
………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.............................................................................................................................................
4. Tipe Insiden
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
d. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
Pelapor Mengetahui,
Koordinator Unit

(…………………….) (………………………….)