SURAT PERMOHONAN MENJADI PERANGKAT DESA

Donorojo, Agustus 2020

Kepada
Sifat : Penting / Segera Yth. Panitia Pilkasun Druju
Lampiran : 1 Berkas Desa Donorojo
Perihal : Permohonan Menjadi di
Perangkat Desa Donorojo DONOROJO

Dengan bormat,
Sebagaimana pengumuman Panitia Nomor.... Tentang , dengan
ini kami sampaikan permobonan kami menjadi perangkat desa pada
jabatan.
Selanjutnya, dengan ini kami lampirkan persyaratan
administrasi bakal calon perangkat desa sebagaimana terlampir.
Demikian, atas perbatian saudara kami sampaikan terima
kasih.

Hormat kami.

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT DAN/ATAU BEKERJA PADA INSTANSI
PEMERINTAH/SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl. Labir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya Tidak terikat dan/atau bekerja

pada instansi pemerintah/swasta .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup di tuntut sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Donorojo, Agustus 2020

Yang membuat pemyataan,

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl. Labir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa dengan bersunguh-sungguh senantiasa mematuhi segala perintah-Nya
dan menjauhi segala larangan-Nya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup di tuntut sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Donorojo, Agustus 2020

Yang membuat pemyataan,

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl. Labir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup di tuntut sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Donorojo, Agustus 2020

Yang membuat pemyataan,

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DUSUN YANG BERSANGKUTAN PADA
SAAT MENJABAT SEBAGAI KEPALA DUSUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl. Labir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup untuk bertempat tinggal

di wilayah Dusun Druju Desa Donorojo , setelah saya diangkat sebagai Kepala
Dusun Druju Desa Donorojo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup di tuntut sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Donorojo, Agustus 2020

Yang membuat pemyataan,

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER DENGAN BAIK MINIMAL PROGRAM
MICROSOFT OFFICE WORD (MS) DAN MICROSOFT OFFICE EXCEL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl. Labir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu mengoperasionalkan

komputer dengan baik minimal program Microsoft Office Word dan Microsoft
Office Excel

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup di tuntut sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Donorojo, Agustus 2020

Yang membuat pemyataan,

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT DAN/ATAU BEKERJA PADA INSTANSI
PEMERINTAH/SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl. Labir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya tidak sedang terikat dan/atau

bekerja pada instansi pemerintah/swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup di tuntut sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Donorojo, Agustus 2020

Yang membuat pemyataan,

.....................................