SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...............................................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
( Kemudian Disebut Pihak Pertama )
2. Nama : ...............................................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
( Kemudian Disebut Pihak Kedua )
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya :
Bahwa Pihak I telah menjual/member Pihak II atas sebidang tanah yang terletak di Dusun
…………………………………………………… Blok …………………………………………………… Rt. ……….. /
Rw. ………….. NOP ………………………………………………………………………………. Luas
…………………………… Kelas …………………. Desa Sukodono Kecamatan Donorojo Dengan Batas
– batas tersebut :
Utara :........................................................ Timur :...........................................................
Selatan :........................................................ Barat :...........................................................
Bahwa pihak II telah membeli/menerima sebidang tanah tersebut diatas pada tanggal
…………………………..
Demikian surat pernyataan Jual/Beli/Hibah ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan
dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, ...........................................
Pihak II Pihak I

_______________________________ ____________________________________
Mengetahui
Kepala Dusun Kebon

PAMBUDI MARTYAS MADYANINGWURI

Saksi – Saksi :
1. ............................................... (.....................................)
2. ............................................... (.....................................)