Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : ....................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Selanjutnya Disebut pihak Pertama
2. Nama : ....................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Selanjutnya Disebut pihak Kedua

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya akad nikah kami kedua belah pihak yang
dilaksanakan pada hari........... tanggal................... Sekira pukul ..............WIB. Digaung
Kelurahan Kelumpang Jaya Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang dengan wali nikah
a.n ............................. dengan Mas Kawin Uang Sebesar Rp. 100.000, maka dengan ini
kami kedua belah pihak MENYATAKAN dan BERJANJI :

Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan atau ada hal-hal yang tidak di
inginkan atas pelaksanaan pernikahan kami tersebut, maka kedua belah pihak
bertanggung jawab sepenuhnya serta akan mempertanggung jawabkannya dengan
tidak melibatkan pihak manapun dan dalam bentuk apapun.

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Wali Nikah Pihak Kedua Pihak Pertama

...................................... ........................................ ........................................

Mengetahui,
Lurah Kelumpang Jaya

SHINTA SEPRIYANTI, AM.Keb.SKM


NIP. 198409112006042005
Saksi-saksi

1. .......................... (.......................)

2. .......................... (.......................)

Anda mungkin juga menyukai