1. Nama : ....................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Selanjutnya Disebut pihak Pertama
2. Nama : ....................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Selanjutnya Disebut pihak Kedua
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya akad nikah kami kedua belah pihak yang
dilaksanakan pada hari........... tanggal................... Sekira pukul ..............WIB. Digaung
Kelurahan Kelumpang Jaya Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang dengan wali nikah
a.n ............................. dengan Mas Kawin Uang Sebesar Rp. 100.000, maka dengan ini
kami kedua belah pihak MENYATAKAN dan BERJANJI :
Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan atau ada hal-hal yang tidak di
inginkan atas pelaksanaan pernikahan kami tersebut, maka kedua belah pihak
bertanggung jawab sepenuhnya serta akan mempertanggung jawabkannya dengan
tidak melibatkan pihak manapun dan dalam bentuk apapun.
Mengetahui,
Lurah Kelumpang Jaya
1. .......................... (.......................)
2. .......................... (.......................)