SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris atau para ahli waris dari Almarhum Bapak
.......... dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama .......... telah
meninggal dunia pada Tanggal ..................... di alamat .......................... yang juga sebagai tempat tinggalnya
yang terakhir.
Almarhum Bapak ....... semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan
perempuan yang bernama: ............., lahir di ............, Tanggal .............., kewarganegaraan Indonesia,
pekerjaan ....................
Almarhum dari pernikahan tersebut di atas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak
1 Orang, masing-masing bernama:

1. Nama : ............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................
Kewarganegaraan : ............................................
Hubungan Keluarga : ............................................
Alamat : ............................................
............................................

Almarhum tidak mempunyai ahli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana
tersebut di atas.
Demikian surat keterangan dan pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya di atas
kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun dan apabila di kemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan pihak pejabat maupun dinas/instansi pemerintah terlepas
dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris,
selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................................
Para Ahli Waris,

METERAI
Rp 10.000,-

...................

Saksi-saksi:

1. .................................. (.....................................)

2. .................................. (.....................................)

Mengetahui:
Camat .............., Kepala Desa .............,

..................................... .....................................