Nomor: .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .......... Kecamatan ............ Kabupaten ............,
menerangkan bahwa:
Nama : ...........................................
Bentuk Perusahaan : ...........................................
Nomor Pokok Wajib Pajak : ...........................................
Alamat Rumah : ...........................................
...........................................
Alamat Usaha : ...........................................
...........................................
Bidang Usaha : ...........................................
Lamanya Usaha : ...........................................
Keadaan Usaha Saat Ini : ...........................................
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dijadikan bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Mengetahui: .....................................
Ketua RT 008, Kepala Desa ..........,
......................................... ..............................