Yogyakarta, ..........................................................
Yang membuat Pernyataan,
Meterai Rp 10.000,-
(............................................)
Mengetahui : Mengetahui :
Ketua RT ..... Ketua RW .....
(........................................) (........................................)
Mengetahui
No:………………………………………….
Tgl:………………………………………….
Lurah Terban
…………………………………………..
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : …………………………………………...............
2. Tempat, Tanggal lahir : …………………………………………………….
3. NIK : .........................................................................
4. Pekerjaan : …………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………….
6. Alamat Lengkap : .........................................................................
.........................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ..........................................................
Yang membuat Pernyataan,
Meterai Rp 10.000,-
(............................................)
Mengetahui : Mengetahui :
Ketua RT ..... Ketua RW .....
(........................................) (........................................)
Mengetahui
No:………………………………………….
Tgl:………………………………………….
Lurah Terban
…………………………………………..