SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris

Almarhum/a .................................................... menerangkan bahwa dengan sesungguhnya
dan sanggup diangkat dengan sumpah bahwa Almarhum .......................................,
Bertempat tinggal terakhir .............................. Kecamatan .......................... Kabupaten /
Kota Jayapura,
Pada tanggal ...../...../........, telah meninggal dunia di ........................................,
karena ..........................., ( Surat Keterangan Kematian terlampir ),
Dan dari perwakilan yang sah Almarhum ............................................... dengan istri
(alm), ......................................................... sejak tahun ............ sampai tahun ........., telah
memilik ..... (.............), orang anak yakni :
1. ................................................... tempat tanggal lahir, ......................................
2. ................................................... tempat tanggal lahir, ......................................
3. ................................................... tempat tanggal lahir, ......................................
4. ................................................... tempat tanggal lahir, ......................................
5. ................................................... tempat tanggal lahir, ......................................
6. ................................................... tempat tanggal lahir, ......................................
7. ................................................... tempat tanggal lahir, ......................................

Dengan demikian tidak ada lagi ahli waris lainnya maka sebidang tanah seluas .......
M2 yang terletak di Kampung/Kelurahan .................................. Distrik ............................
Kabupaten Jayapura atas nama ......................................................., kami setuju di Proses
Peralihan Hak – Waris atas nama ....................................
Demikian dan apabila dikemudian hari ada pihak-pihak lain yang berkeberatan
atas Surat Keterangan Ahli Waris ini kami sanggup mempertanggungjawabkan baik
secara langsung maupun dihadapan Pejabat yang berwenang.
Demikian kami (.....) orang anak tersebut adalah Ahli Waris dari sebidang tanah
dengan luas ..........M2 Kampung/Kelurahan ...................... Distrik ................. Kabupaten
Jayapura, atas nama Alharhum .................................................... dan apabila di kemudian
hari ada pihak-pihak lain yang mengaku sebagai Ahli Waris, maka sepenuhnya mnjadi
tanggung jawab kami sebagai Ahli Waris, tanpa melibatkan pihak manapun.

........................., ......-.....-.....

meterai
10.000

..................................................
 Saksi-saksi

1. ...................................... ...................................

2. ...................................... ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala

Kampung/Kelurahan .............................. dan Kepala Distrik ..................................
Kabupaten Jayapura Provinsi Papua, setelah membaca dan menerangkan dengan jelas isi,
maksud Surat Keterangan Ahli Waris yang dibuat oleh para ahli waris ini dengan bahasa
yang diketahui dan dimengerti, maka dengan ini kami ketahui dan kuatkan maksud Surat
Keterangan Ahli Waris tersebut oleh kami.

Dikuatkan oleh kami

No. Registrasi : No. Registrasi :

Tanggal : Tanggal :

Kepala Distrik Kepala Kampung/Kelurahan

....................... .......................

........................................ ........................................
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat:
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat:
3. Nama :
Pekerjaan :
Alamat:
4. Nama :
Pekerjaan :
Alamat:
Dengan ini menyatakan :
Bahwa kami selaku Suami dan Anak-anak adalah ahli waris dari
Almarhumah ........................................ (Surat Kematian Terlampir) dengan ini melepaskan hak
waris kami dan setuju apabila sebidang tanah seluas ......... M 2 yang terletak di
Kampung/Kelurahan ....................... Distrik ......................, Kabupaten Jayapura, atas nama
Almarhumah ......................................, diproses waris keatas nama ...........................................
Demikian surat pernyataan ini kami buar dengan sebenar-benarnya.

Nama tanda tangan

1. ................................................ ................................................

2. ................................................ ................................................

3. ................................................ ................................................

4. ................................................ ................................................

Saksi-saksi

1. ...................................... ...................................

2. ...................................... ...................................