SURAT PERNYATAAN

PELAPORAN PERISTIWA WAKAF

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................
Agama : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Adalah benar putra/anak kandung dari seorang laki-laki bernama .................................... yang telah meninggal
dunia pada tahun .................... .
Diketahui bahwa almarhum (.......................) telah mewakafkan sebidang tanah seluas ± ......m 2 pada
tahun ............... yang beralamat di
Dusun...........RT.......RW.......Desa................Kecamatan................Kabupaten Ciamis d engan batas-batas
sebagai berikut :
Sebelah utara berbatasan dengan :
Sebelah selatan berbatasan dengan :
Sebelah timur berbatasan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :
namun belum sempat dilaporkan/ dicatatkan di Kantor Urusan Agama.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia dituntut oleh
pihak yang berwenang apabila pernyataan ini tidak benar.

Ciamis, ..................................................
Saksi-saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ..................................... ( )
Meterai 10.000

2. ..................................... ( ) ....................................................
 KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN
PELAPOR PERISTIWA WAKAF
Nomor : ...................................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa .................... Kecamatan .................. Kabupaten Ciamis,
menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat pada tanggal ........ ...................... oleh :
Nama : .................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................
Agama : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................
Adalah benar putra/anak kandung dari seorang laki-laki bernama .................................... yang telah meninggal
dunia pada tahun .................... .

Diketahui bahwa almarhum (.......................) telah mewakafkan sebidang tanah seluas ± ......m2 pada
tahun ............... yang beralamat di
Dusun...........RT.......RW.......Desa................Kecamatan................Kabupaten Ciamis, d engan batas-batas
sebagai berikut :
Sebelah utara berbatasan dengan :
Sebelah selatan berbatasan dengan :
Sebelah timur berbatasan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :
namun belum sempat dilaporkan/ dicatatkan di Kantor Urusan Agama.

Demikian surat keterangan ini dibuat, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .........................
Kepala Desa .......................,

....................................................