PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 CINTAJAYA
Dusun Pondokunyur RT 17 RW 04 Desa Cintajaya Kecamatan Lakbok-Ciamis
KP 46385
e-mail: sdn4cintaratulakbok@gmail.com

Lembar Ke : 1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 421.2 / / SD.22 /2023

1 Pejabat Berwenang yang memberi Kepala SD Negegi 3 Cintajaya

perintah
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang digunakan

6. a. Tempat Berangkat a. SD Negeri 3 Cintajaya
b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. …………….hari

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.

8. Pengikut : Nama NIP Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. SD Negeri 3 Cintajaya
b. Kode Rekening Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Cintajaya
Tanggal :………………………...

Kepala Sekolah
SD Negeri 3 Cintajaya,

Maemunah, S.Pd.I
Pembina, Golongan IV/A
NIP. 19680515 200501 2 013
I Berangkat Dari : SD Negeri 3 Cintajaya
Ke : …………………………………
Pada Tanggal : …………………………………
Kepala SDN 3 Cintajaya

Maemunah, S.Pd.
NIP. 19680515 200501 2 013
II Tiba di :…………………………… Berangkat Dari : ………………………………….
Pada Tanggal :…………………………… Ke : SD Negeri 3 Cintajaya
Pada Tanggal : ………………………………….

(………………………….…………….) (………………………………………….)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………………..……………….) (………………………….……………….)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………….……………….) (………………………………...………….)
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………………..…………….) (………………………….………………….)
NIP. NIP.
VI Tiba di : SD Negeri 3 Cintajaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : …………………………… tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala SDN 3 Cintajaya Kepala SDN 3 Cintajaya,

Maemunah, S.Pd. Maemunah, S.Pd

NIP. 19680515 200501 2 013 NIP. 19680515 200501 2 013
VII Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan Pejabat/Pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggungjawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 CINTAJAYA
Dusun Pondokunyur Desa Cintajaya Kecamatan Lakbok – Ciamis

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS (LPT)

1. Nama : ……………………………

2. NIP. : ……………………………

3. Jabatan : …………………………..

Dasar : Surat Tugas / SPPD Tanggal : ……………………………..

Nomor : ……………………………..

4. Tempat Tujuan : …………………………..

5. Waktu Pelaksanaan : Berangkat Tanggal : ………………………..

Kembali Tanggal : ……………………….

Hasil Yang Dicapai : ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Mengetahui Cintajaya, …………………………… 2023

Kepala Sekolah Pelapor

(……………………………………..)
MAEMUNAH, S.Pd. NIP. ……………………………..
NIP.19680515 200501 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 CINTAJAYA
Dusun Pondokunyur Desa Cintajaya Kecamatan Lakbok – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 421.2/ -SD.22 /2023

Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Cintajaya, KORWIL Pendidikan Kecamatan Lakbok Kabupaten Ciamis
menugaskan kepada :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja : SD NEGERI 3 CINTAJAYA

Tugas :

Hari/ Tanggal :

Tempat :

Demikian surat tugas ini, mohon dilaksanakan dan melaporkan hasilnya setelah melaksanakan kegiatan.

Kepala Sekolah

MAEMUNAH, S.Pd.
NIP.19680515 200501 2 013