PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 16 TASIKMALAYA
NSS. 201327775016 / NPSN. 20224576
Jln.Cijolang Telp.(0265) 7076870 e-mail: smpn16tasikmalaya@gmail.com.
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Pada hari ini …………………. tanggal ……………………………………….... bulan Juni
tahun dua ribu dua puluh tiga.
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) dari pukul ……………… sampai
dengan pukul ……...……………. WIB.
Pada Sekolah : SMP Negeri 16 Tasikmalaya
Ruang : …… (…………………….)
Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………… orang
Jumlah Peserta yang hadir : ……………………… orang
Jumlah yang tidak hadir : ……………………… orang
Yakni Nomor : ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………............
…………………………….…………………………………………………………………
b. Telah dibuka sampul Penilaian Akhir Tahun (PAT) untuk mata pelajaran
…………………………………….*) dengan nomor kode ………..…………………**)
di ruang Penilaian Akhir Tahun (PAT) dengan disaksikan oleh peserta yang berisikan
lembar soal sebanyak ……… eksemplar, lembar jawaban sebanyak ………. eksemplar
berita acara sebanyak …….. eksemplar dan daftar hadir peserta sebanyak ………
eksemplar. Sebelum dibuka, sampul Penilaian Akhir Tahun (PAT) tersebut dalam keadaan
baik.
c. Catatan selama ulangan umum.
……………………………………………………………………………………................
….……….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...***)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tasikmalaya, Juni 2022

Yang Membuat Berita Acara,

Pengawas I, Pengawas II,

1. Tanda tangan : ………………………. 1. Tanda tangan : ........................

2. Nama : …………………….… 2. Nama : …….…………

3. NIP : …………………….… 3. NIP : …….…………

Keterangan :
*) Disi dengan nama Mata Pelajaran Penilaian Akhir Tahun (PAT) pada waktu itu
**) Diisi dengan Kode/Nomor yang tercantum dalam sampul soal
***) Diisi pabila terjadi sesuatu,antara lain hal-hal sebagai berikut:
 1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima,
2. Ketidaksesuaian peserta yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta Penilaian Akhir Tahun (PAT), dll

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 16 TASIKMALAYA
NSS. 201327775016 / NPSN. 20224576
Jln.Cijolang Telp.(0265) 7076870 e-mail: smpn16tasikmalaya@gmail.com.
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Pada hari ini ……………………… tanggal ……………………………………… bulan Juni
tahun dua ribu dua puluh tiga, di SMP Negeri 16 Tasikmalaya telah dilaksanakan serah terima
soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) tahun pelajaran 2022/2023 untuk peserta ruang …………..
dari Panitia Penyelenggara kepada pengawas, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. N a m a : Drs. Asep Iwan K
NIP : 196708061999031006
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Ketua Panitia Penyelenggaraan Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Tahun Pelajaran 2022/2023
Selanjutnya disebut pihak ke satu
2. N a m a : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………………………..
Jabatan : Pengawas Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Tahun Pelajaran 2022/2023

Selanjutnya disebut pihak ke dua.

Perincian hal tersebut di atas adalah sebagai berikut :

Nomor Mata Pelajaran Kelas Jumlah Sampul Keterangaan

1. Soal ………… sampul

2. ……………………….
3. ……………………….

Demikian serah terima kami laksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tasikmalaya, Juni 2023

Pihak I, Pihak II,

Drs. Asep Iwan K ..................................................

NIP. 196708061999031006 NIP.

Mengetahui :
Kepala SMPN 16 Tasikmalaya,
 Titin Suryani, S.Pd
NIP. 19681107 1994122 004

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 16 TASIKMALAYA
NSS. 201327775016 / NPSN. 20224576
Jln.Cijolang Telp.(0265) 7076870 e-mail: smpn16tasikmalaya@gmail.com.
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWABAN PESERTA
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Pada hari ini ………………. tanggal ……………………………………… bulan Juni
tahun dua ribu dua puluh tiga., di SMP Negeri 16 Tasikmalaya telah dilaksanakan serah
terima Lembar Jawaban Peserta Penilaian Akhir Tahun (PAT) tahun pelajaran 2022/2023
untuk peserta ruang ………… dari Pengawas kepada Panitia Penyelenggara, dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. N a m a : ……………………………………………..
NIP : ………………………………………….....
Pangkat/Golongan : ……………………………………………..
Jabatan : Pengawas Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Tahun Pelajaran 2022/2023
Selanjutnya disebut pihak ke satu
2. N a m a : Drs. Asep Iwan K
NIP : 196708061999031006
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Ketua Panitia Penyelenggaraan Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Tahun Pelajaran 2022/2023
Selanjutnya disebut pihak ke dua.
Perincian hal tersebut di atas adalah sebagai berikut :
Nomo
Mata Pelajaran Kelas Jumlah Sampul Keterangaan
r
1. Soal ………… sampul
2. ……………………….
3. ……………………….

Demikian serah terima kami laksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tasikmalaya, Juni 2023

Pihak I, Pihak II,

……………………………. Drs. Asep Iwan K

NIP. NIP. 196708061999031006
Mengetahui :
 Kepala SMPN 16 Tasikmalaya,

Titin Suryani, S.Pd

NIP. 19681107 1994122 004
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
BERITA ACARA

Pada hari ini …………………. tanggal ………………………. bulan …………… tahun

2022
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) dari pukul ……………… sampai
dengan pukul ……...……………. WIB.
Pada Sekolah : ……………………………………. Kelas : ………..
Ruang : ……… (…………………………………….)
Jumlah peserta seharusnnya hadir : ……… (………………………….…………) orang
Yang hadir : ……… (………………………….…………) orang
Yang tidak hadir : ……… (………………………….…………) orang
Yakni Nomor : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………….
b. Sampul Penilaian Akhir Tahun (PAT) …………………………………………………….*)
Telah dibuka di ruang Penilaian Akhir Tahun (PAT) dengan disaksikan oleh peserta, Soal
sebanyak ……… eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ………. Eksemplar, Berita
Acara sebanyak …….. eksemplar dan Daftar Hadir sebanyak ……… .eksemplar.
Sebelum dibuka sampul tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama ulangan umum.
……………………………………………………………………………………................
….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tasikmalaya, Juni 2023

Yang Membuat Berita Acara,

Pengawas I, Pengawas II,

1. Tanda tangan : ……………………... 1. Tanda tangan : ................................

2. Nama : ……………………… 2. Nama : …………………...

3. NIP : ……………………… 3. NIP : …………………...

*) Disi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu

 PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
DAFTAR HADIR PESERTA
Satuan Pendidikan : ………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………….. Ruang : ………………
Mata Pelajaran : ……………………………….. Kelas : ………………

NOMOR
NO NAMA PESERTA TANDA TANGAN
PESERTA
1 1 …………….

2 2 …………….

3 3 …………….

4 4 …………….

5 5 …………….

6 6 …………….

7 7 …………….

8 8 …………….

9 9 …………….

10 10 …………….

11 11 …………….

12 12 …………….

13 13 …………….

14 14 …………….

15 15 …………….

16 16 …………….

17 17 …………….

18 18 …………….

19 19 …………….

20 20 …………….
Tasikmalaya, Juni 2023
 Pengawas II, Pengawas I,

( ……………………………….. ) ( ………………………………)
NIP. NIP.