PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
Jln. Pendidikan No. 7 Desa Cibiru Wetan Kec. Cileunyi
www.disdik.jabarprov.go.id e-mail : cabangdinas8@gmail.com
Bandung – 40625

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANGKO IJAZAH SMK

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …….. Tanggal ……… Bulan ….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di
…………………………….., Kabupaten ……………….., yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Iwan Chrisnawan, S. Pd., M.Pd

NIP : 19650904 199103 1010
Jabatan : Analis Kebijakan Muda
Alamat Kantor : Jln. Pendidikan No. 7 Desa Cibiru Wetan Kec.
Cileunyi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama SMK ………………………………………………………………….
Kab. ………………………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

I. Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak Kedua Blangko Ijazah untuk
SMK ………………………………………………. Kab. ………………………. dengan data Ijazah yang
diserah terimakan sebagai berikut :

Blangko Ijazah kurikulum 2013 (K-13)

Jumlah Blangko Nomer Seri Ijazah

NO
(Lembar) Awal Akhir
1

Blangko Ijazah kuikulum 2013 (4 Tahun)

Jumlah Blangko Nomer Seri Ijazah

NO
(Lembar) Awal Akhir
1

II. Pihak Kedua telah menerima seluruh Blangko Ijazah SMK sebagaimana tersebut dan
menyatakan :
1. Bersedia menjaga keamanan dan keutuhan Blangko Ijazah SMK sampai dengan
diserah terimakan kepada Peserta Didik
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya
blangko ijazah SMK tersebut
Berita acara ini ditandatangani dan di buat rangkap 3 (Tiga) untuk di pegang oleh masing-masing
pihak.

Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan Yang menerima

Iwan Chrisnawan, S.Pd., M.Pd _____________________________

NIP. 19650904 199103 1010 NIP. ………………………………………………

SAKSI - SAKSI
Nama : ……………………………………………. Nama : ……………………………………………..
NIP. : ……………………………………………. NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………. Jabatan : ……………………………………………..
Disdik Provinsi Jawa Barat

Tanda Tangan Tanda Tangan :