PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 02 PODODADI
Alamat : Jl. Sicowet Desa Pododadi Kec. Karanganyar

BERITA ACARA PENYERAHAN NASKAH UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini ......... tanggal ......... bulan April tahun dua ribu dua puluh dua kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUKILAH,S.Pd
NIP. : 196903101993032005
Jabatan : Kepala SD Negeri 02 Pododadi
selaku Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah SD
Selanjutnya disebut Pihak I

1. Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : Pengawas Ujian Sekolah SDN 02 Pododadi
2. Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : Pengawas Ujian Sekolah SDN 02 Pododadi
Selanjutnya disebut Pihak II Pengawas Ujian Sekolah Ruang I

Pihak I menyerahkan berkas Naskah Soal UJIAN SEKOLAH dan LJUS mapel : ..........
kepada Pihak II. Adapun yang diserahkan adalah sebagai berikut :
1. Naskah Soal : ...................... lembar
2. LJUS : ...................... lembar
Dalam keadaan baik dan tersegel.

Yang mengadakan Serah Terima,

Pihak II Pihak I

1. ............................................... ..................................
NIP. ...................................... NIP. .............................

2. ...............................................
NIP........................................

Saksi-saksi,
Guru Kelas VI :
......................................
NIP............................... ( )
......................................
NIP. .............................. ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 02 PODODADI
Alamat : Jl. Sicowet Desa Pododadi Kec. Karanganyar KP. 51182

BERITA ACARA PENYERAHAN LEMBAR JAWAB UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini ......... tanggal ...... bulan April tahun dua ribu dua puluh dua kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................
NIP. : .....................................
Jabatan : Guru SD Negeri 02 Pododadi
selaku Pengawas Ruang ... Ujian Sekolah
Selanjutnya disebut Pihak I

Nama : MUKILAH, S.Pd

NIP : 19690310 199303 2 005
Jabatan : Kepala SDN 02 Pododadi
Selaku Panitia Pelaksana Ujian Sekolah
Selanjutnya disebut Pihak II

Pihak I menyerahkan berkas Lembar Jawab Ujian Sekolah mapel : ................... kepada
Pihak II sebanyak: ...................... lembar
Dalam keadaan baik dan tersegel.

Yang mengadakan Serah Terima,

Pihak II Pihak I

MUKILAH, S.Pd ..................................

NIP. 19690310 199303 2 005 NIP. .............................

Saksi-saksi,
Guru Kelas VI :
TITIK HERIYANAH, S.Pd.SD.
NIP. 19711222 200604 2 012 ( )

......................................
NIP. .............................. ( )