SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

HOME VISIT
BIMBINGAN DAN KONSELING

A. Topik Permasalahan/ Bahasan : ..............................................................................

B. Bidang Bimbingan : ..............................................................................
C. Jenis Layanan : Kunjungan Rumah
D. Fungsi Layanan : ..............................................................................
E. Tujuan Layanan / hasil yang ingin dicapai : ..............................................................................
F. Subyek yang mengalami masalah : ..............................................................................
G. Gambaran ringkas masalah : ..............................................................................
..............................................................................
H. Tempat yang dikunjungi : ..............................................................................
I. Waktu : ..............................................................................
J. Petugas yang mengunjungi : ..............................................................................
K. Anggota keluarga yang dikunjungi dan : ...............................................................................
harapan dari mereka masing-masing .............................................................................
L. Bahan-bahan yang disertakan dalam : ...............................................................................
kunjungan rumah .............................................................................
M. Penggunaan hasil kunjungan rumah : ..............................................................................
N. Keterkaitan layanan ini dengan kegiatan : ...............................................................................
pendukung .............................................................................
O. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut :
1. Rencana Penilaian : - ..........................................................................
- ..........................................................................
2. Tindak Lanjut : - ..........................................................................
- ..........................................................................
P. Catatan khusus : ..............................................................................

Mengetahui Batang Hari, 2022

Kepala Sekolah Perencana Layanan/Kegiatan
Guru BK

SURAT TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP memberi tugas kepada :

1. Nama : Dio Alexsander. S.Pd

NIP : 199008172020121011
Jabatan : Guru Bimbingan dan Konseling
2. Nama : Inka Dwi Puspita KS. S.Pd
NIP : -
Jabatan : Guru Matematika

untuk mengetahui keadaan dan atau menyelesaikan permasalahan putra/putri dari

Bapak/Ibu/Saudara/i :

Nama : Dimas Pratama

Kelas/No. Absen : VIII A
Alamat : Muara Jangga

yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 25 Maret 2021

Demikian harap menjadi perhatian

Batang Hari, Kamis. 25 Maret 2021

Kami yang menerima Wakil Kepala Sekolah

Kunjungan

Andriyani. S.Pd
………………………
NIP. 196704081988032004
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
(HOME VISIT)

I. IDENTITAS SISWA
1. N a m a : …………………………………………………………….
2. Kelas/No Absen : …………………………………………………………….
3. N I S : …………………………………………………………….

II. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah : …………………………………………………………….
2. Pekerjaan Ayah : …………………………………………………………….
3. Nama Ibu : …………………………………………………………….
4. Pekerjaan Ibu : …………………………………………………………….
5. Alamat Rumah : …………………………………………………………….

III. TUJUAN KUNJUNGAN : …………………………………………………………….

RUMAH …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

IV. HASIL WAWANCARA : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

V. KESIMPULAN/TINDAK : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Mengetahui Batang Hari, 2021

Kepala Sekolah Perencana Layanan/Kegiatan
Guru BK