BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN ISIAN LJK TRY OUT USBN SD TINGKAT KAB. SIDOARJO
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini ............................. tanggal ............................................... bulan Maret tahun dua ribu
delapan belas, bertempat di Kantor Korwilcam Sidoarjo, telah dilakukan serah terima dokumen isian
LJK Try Out USBN SD Tingkat Kabupaten Sidoarjo Tahun Pelajaran 2017/2018 oleh:

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Moh. Samsul Hidayat, S.Pd., M.Si.

NIP : 19661027 199308 1 002
Jabatan : Koordinator Kecamatan Sub Rayon 1
Alamat : Jln. Gelora Delta Magersari, Sidoarjo
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan Serah Terima Dokumen Isian LJK Try Out USBN SD Tingkat Kabupaten Sidoarjo Tahun
Pelajaran 2017/2018 sebagai berikut:

Jumlah Amplop
No. Mata Pelajaran Keterangan
Besar Kecil
1. BAHASA INDONESIA
2. MATEMATIKA
3. ILMU PENGETAHUAN ALAM

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, berupa Dokumen Isian
Isian LJK Try Out USBN SD Tingkat Kabupaten Sidoarjo dalam keadaan baik.

2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Isian Isian LJK Try Out USBN SD Tingkat
Kabupaten Sidoarjo tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Moh. Samsul Hidayat, S.Pd., M.Si. ...........................................

NIP 19661027 199308 1 002

SAKSI – SAKSI :
1. Tanda tangan : ........................................ 2. Tanda tangan : .........................................
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN NASKAH SOAL, LJK, DAN LJU TRY OUT USBN SD
TINGKAT KAB. SIDOARJO
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini ............................. tanggal ............................................... bulan Maret tahun dua ribu
delapan belas, bertempat di Kantor Korwilcam Sidoarjo, telah dilakukan Serah Terima Dokumen
Naskah, LJK, dan LJU Try Out USBN SD Tingkat Kabupaten Sidoarjo Tahun Pelajaran 2017/2018 oleh:

1. Nama : Moh. Samsul Hidayat, S.Pd., M.Si.

NIP : 19661027 199308 1 002
Jabatan : Koordinator Kecamatan Sub Rayon 1
Alamat : Jln. Gelora Delta Magersari, Sidoarjo
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Jabatan : Kepala SD .............................
Alamat : ...............................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan/kondisi sebagai berikut:

Jumlah Amplop
No. Mata Pelajaran Keterangan
Besar Kecil
1. BAHASA INDONESIA
2. MATEMATIKA
3. ILMU PENGETAHUAN ALAM

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, berupa Dokumen Naskah,
LJK, dan LJU Try Out USBN SD Tingkat Kabupaten Sidoarjo Tahun Pelajaran 2017/2018
dalam keadaan baik.

3. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Naskah, LJK, dan LJU Try Out USBN SD Tingkat
Kabupaten Sidoarjo Tahun Pelajaran 2017/2018 tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Moh. Samsul Hidayat, S.Pd., M.Si. ...........................................

NIP 19661027 199308 1 002 NIP

SAKSI – SAKSI :
2. Tanda tangan : ........................................ 2. Tanda tangan : .........................................
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :