PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

SMK SATRIA KENDARI TERAKREDITASI B ( Baik)
Jalan Supu Yusuf. No 1 Kendari

BERITA ACARA
PENYERAHAN DOKUMEN NILAI HASIL
ULANGAN SEMESTER GANJIL
TP. 2016 - 2017

Pada hari ini, JUMAT tanggal DUA PULUH TIGA bulan DESEMBER tahun dua ribu enam belas.
Telah dilakukan serah terima Dokumen Nilai Hasil Ulangan Semester Ganjil TP. 2016 - 2017
oleh :

Nama : La Resi, S.Pd, M.Pd

NIP : 19731231 200502 1018
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah Penyelenggara : SMKS Satria Kendari
Alamat Sekolah Penyelenggara : Jl. H. Supu Yusuf No.1 Kendari

Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : Muchdar Alimin, S.Pd, M.Si

NIP : 19761001 200502 1 006
Jabatan : Ka. Seksi SMK Kota Kendari

Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan dokumen Nilai Hasil Ulangan Semester Ganjil TP. 2016 - 2017 seperti
tersebut di bawah ini, kepada Pihak Kedua.

No Mata Pelajaran Kode Jumlah Sampul Keterangan

- Normatif
1. - Adaptif
- Produktif
AUVI, RPL, TSM

Pihak Kedua menerima dokumen Nilai Hasil Ulangan Semester Ganjil TP. 2016-2017 yang diserahkan
dengan jumlah cukup dan dalam keadaan baik. selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga
keamanan dan kerahasiaan dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Muchdar Alimin, S.Pd, M.Si La Resi, S.Pd, M.Pd

NIP. 19761001 200502 1 006 NIP. 19731231 200502 1018
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

PUSPENDIK
BALITBANG

BERITA ACARA PENYERAHAN LJUS/M BD

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA KE SUB RAYON
Pada hari ini, ................. tanggal ........................................... bulan .......................... tahun dua ribu lima
belas, bertempat di Kantor Sub Rayon 38 Kecamatan Jatinegara.
Telah dilakukan serah terima lembar jawaban US/M BD oleh :

Nama : (Nama Kepala Sekolah Penyelenggara)

NIP : (Nip Kepala Sekolah Penyelenggara)
Jabatan : Ketua Penyelenggara
Sekolah Penyelenggara : (Nama Sekolah Penyelenggara)
Alamat Sekolah Penyelenggara : (Alamat Sekolah Penyelenggara)
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama :
Ponijan, S. Pd. MM.
NIP :
196409171986031007
Jabatan :
Ketua Sub Rayon/Ketua Koorwas Kecamatan Jatinegara
Alamat Sub Rayon :
Jl. Bekasi Timur IX/4 Kecamatan Jatinegara Kota Admnistrasi Jakarta
Timur
Sub Rayon : 38 Kecamatan Jatinegara
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan lembar jawaban US/M BD seperti tersebut di bawah ini, kepada Pihak
Kedua.

Jumlah
Keterangan
No Mata Pelajaran LJUS/M BD Daftar Berita Acara
Hadir Penyelenggraan

Pihak Kedua menerima LJUS/M BD beserta berita acara dan daftra hadir yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga keamanan
dan kerahasiaan dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Ponijan, S. Pd. MM. (Nama Kepala Sekolah Penyelenggara)

NIP. 196409171986031007 NIP.

Saksi-saksi:
1. Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Nama : Pengawas Nama : Ketua Binaan
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :