BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS NASKAH SOAL DAN LEMBAR JAWAB ULANGAN KENAIKAN KELAS

(UKK)
DARI PENGAWAS KEPADA PANITIA

RUANG: .................(.................)
Mata Pelajaran: ...................................
Pada hari ini, .............................tanggal...............bulan .. tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, bertempat di MA Rifayah Kedungwuni, telah dilakukan serah terima
Naskah Soal dan Lembar Jawab Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) Tahun Pelajaran
2016/2017, oleh:
1. Nama :.............................................
NIP :.............................................
Jabatan :.............................................
Unit Kerja :.............................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : Ahmad Saifullah, S.Sos.
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MA Rifayah Kedungwuni
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dokumen Ulangan Kenaikan Kelas
(UKK) berupa Naskah Soal beserta Lembar Jawab Mata
Pelajaran.............................sebanyak...............amplop.
Pihak Kedua menerima dokumen Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) dalam keadaan baik
dan lengkap.
Kedungwuni, Mei 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Ahmad Saifullah, S.Sos. ....................................

NIP. - NIP. -
Saksi-Saksi

1. Tanda Tangan: 2. Tanda Tangan:

Nama : Suciati,S.Pd. Nama :
NIP :- NIP :
Jabatan : Wakil Ketua Panitia UKK Jabatan :
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS NASKAH SOAL
DAN LEMBAR JAWAB ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)
DARI PANITIA KEPADA PENGAWAS

RUANG: (..)
Pada hari ini, .............................tanggal...............bulan tahun Dua Ribu
Tujuh belas, bertempat di MA Rifayah Kedungwuni, telah dilakukan serah terima
Naskah Soal dan Lembar Jawab Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) Tahun Pelajaran
2016/2017, oleh:
1. Nama : Ahmad Saifullah, S.Sos.
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MA Rifayah Kedungwuni
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dokumen Ulangan Kenaikan Kelas
(UKK) berupa Naskah Soal beserta Lembar Jawab Mata
Pelajaran.............................sebanyak...............amplop.
Pihak Kedua menerima dokumen Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) tersebut dengan
penuh tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kedungwuni, Mei 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

................................... Ahmad Saifullah, S.Sos.

NIP. - NIP. -

Saksi-Saksi

1. Tanda Tangan: 2. Tanda Tangan:

Nama : Nama : Suciati, S.Pd.
NIP : NIP :-
Jabatan : Jabatan : Wakil Ketua Panitia UKK