PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN KARANGKANCANA
DESA CIHANJARO
Alamat : Jalan Sebelas April No. 4 Karangkancana Kuningan 45584
KARANGKANCANA

Cihanjaro, 12 November 2021

Nomor : 145 / 295 / PEM / 2021 Kepada,
Sifat : Penting Yth. Pimpinan Perusahaan/Bengkel/
Lampiran : - Toserba/DU/DI Rekanan PKL
Perihal : Permohonan Dispensasi Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Tournamen Volleyball Gala Desa Putri di Desa Sukasari,
Kami dari Desa Cihanjaro akan mengirimkan perwakilan Tim Putri Volly kami untuk mengikuti
Tournamen tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 12 November 2021
Waktu : 13.30 s/d selesai

Sehubungan hal tersebut diatas, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu selaku Pimpinan
maupun Pembimbing PKL untuk memberikan izin/dispensasi kepada siswa :

Nama : CUCUN NUR SHOLEKHAH

Kelas : XII TL

Sekolah : SMKN 1 LURAGUNG

Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.

KEPALA DESA CIHANJARO

ASEP BAMBANG