Administrasi Um Marik 2017

DAFTAR HADIR PESERTA RUANG 02
UJIAN MADRASAH (UM)

MA RIFAIYAH KEDUNGWUNI KAB. PEKALONGAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA:
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL INSAP

Gembong Selatan RT IV RW XI Kedungwuni Barat Pekalongan
No. Telp. (0285) 785578, e-mail: marifaiyah@gmail.com
JAWA TENGAH
DAFTAR HADIR
PENGAWAS
UM MA RIFAIYAH KEDUNGWUNI
Hari dan Tanggal : .

Mata Pelajaran : .
Pukul : .
NO. NAMA RUANG TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
Kedungwuni,Maret 2017
Kepala Madrasah
Ahmad Saifullah, S.Sos.

NIP. -
SURAT PERNYATAAN
PENGAWAS RUANG UM
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
NIP : .
Jabatan/Pekerjaan : .
Dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia menjadi Pengawas UM tahun pelajaran 2016/2017 di MA Rifayah Kedungwuni
sebagaimana yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pekalongan dalam SK Penugasan Pengawas UM;
2. Akan melaksanakan tugas sebagai Pengawas UM dengan jujur dan tanggung jawab
sesuai dengan ketentuan atau peraturan perundangan yang berlaku dalam pelaksanaan
UM;
3. Akan memegang teguh kerahasiaan dan tidak akan memberitahukan/ menyampaikan
atau membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui atau
kerjakan dalam melaksanakan sebagai Pengawas UM, dengan cara apapun baik
langsung maupun tidak langsung.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan sebenarnya, dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya
bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang/ hukum yang berlaku.
Dibuat di : Kedungwuni
Pada tanggal : Maret 2017
Mengetahui :
Kepala MA Rifayah Kedungwuni Yang membuat pernyataan,
......................................... ______________________
NIP. NIP.
TATA TERTIB PENGAWAS RUANG UJI COBA UAMBN

MA RIFAIYAH KEDUNGWUNI PEKALONGAN
TAHU PELAJARAN 2015/2017
a. Pengawas UM masuk ke dalam ruang UM 20 menit sebelum waktu pelaksanaan dan

memeriksa kesiapan ruang UM.
b. Pengawas UM meminta peserta UM untuk memasuki ruang UM dengan menunjukkan kartu
peserta UM, dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan.
c. Pengawas UM memeriksa setiap peserta UM untuk tidak membawa tas, buku atau catatan
lain, alat komunikasi elektronik, kalkulator dan sebagainya ke dalam ruang UM kecuali alat tulis
yang akan digunakan.
d. Pengawas UM membacakan Tata Tertib UM setiap pelaksanaan UM.
e. Pengawas UM meminta peserta UM menandatangani Daftar Hadir UM.
f. Pengawas Ruang UM membagikan LJ UM kepada peserta dan memandu serta memeriksa
pengisian identitas peserta UM (nomor UM, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan) sebelum
waktu UM dimulai.
g. Setelah seluruh peserta UM selesai mengisi identitas, Pengawas UM membuka amplop paket
soal, memeriksa kelengkapan UM, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik
dan tertutup rapat (disegel), disaksikan oleh peserta UM.
h. Pengawas UM membagikan paket soal UM dengan cara meletakkan di atas meja UM dalam
posisi tertutup (terbalik). Peserta UM tidak diperkenankan untuk menyentuhnya sampai tanda
waktu UM dimulai.
i. Selama UM berlangsung, Pengawas Ruang UM wajib menjaga ketertiban dan ketenangan
suasana sekitar ruang UM, member peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan
kecurangan, serta melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang UM
j. Pengawas mencatat setiap kejadian termasuk kecurangan selama penyelenggaraan UM di
dalam Berita Acara Pelaksanaan UM.
k. Lima menit sebelum waktu UM selesai, Pengawas Ruang UM memberi peringatan kepada
peserta UM bahwa waktu tinggal lima menit.
l. Setelah waktu UM selesai, Pengawas Ruang UM mempersilakan peserta untuk berhenti
mengerjakan soal. Pengawas mengumpulkan LJ UMdan Paket Soal UM. Peserta UM
dipersilahkan meninggalkan ruang UM, setelah pengawas menghitung jumlah Lembar Jawab dan
soal UM Pengawas menandatangani Berita Acara Pelaksanaan UM yang berisi catatan kejadian
selama UM berlangsung.
m. Pengawas menyerahkan amplop berisi LJ UM yang sudah dilak serta Berita Acara
Pelaksanaan UM kepada penanggung jawab UM Satuan pendidikan.
Kedungwuni, Maret 2017
Kepala Madrasah

MADRASAH ALIYAH RIFAIYAH KEDUNGWUNI
KABUPATEN PEKALONGAN
Sekretariat: Gembong Selatan Kedungwuni Barat Kedungwuni Pekalongan Telepon (0285) 785578
SURAT PERNYATAAN
MENJAGA KERAHASIAAN UJIAN MADRASAH (UM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
NIP : .
Jabatan/Pekerjaan : .
Unit Kerja : .
Alamat Kantor : .
Sebagai Pelaksana dalam Penyelenggaraan UM Tahun Pelajaran 2016/2017 yang bertempat di

MA Rifaiyah Kedungwuni dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan UM sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan melaksanakan tugas dengan jujur dan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan/ menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
ssesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas, dengan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
tanpa dipaksa oleh pihak lain serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersededia dituntut
dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang/ hukum yang berlaku.
Pada tanggal : 10 Maret 2017
Yang membuat pernyataan,
______________________
NIP.
Nomor : 072/SUTK/MARiK/III/2017 Pekalongan, 16 Maret 2017
Lamp. : .........
Hal : Ucapan Terima Kasih
Yth. Kepala MAS Simbangkulon

di Tempat
Assalamualaykum Wr. Wb.
Alhamdulillah pelaksanaan Ujian Madrasah yang berlangsung pada tanggal

15 s.d. 18 Maret 2017 di MA Rifaiyah Kedungwuni berjalan lancar. Semua ini antara
lain berkat bantuan Bapak/Ibu Kepala Madrasah yang telah mengirimkan pengawas
dan telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab secara baik.
Sehubungan dengan itu, kami atas nama civitas akademika MA Rifaiyah

Kedungwuni mengucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya dan penghargaan
yang setinggi-tingginya atas bantuan yang telah Bapak/ Ibu berikan. Kami hanya
dapat berharap semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan balasan yang setimpal
dan senantiasa melimpahkan rahmat dan taufik-Nya. Apabila ada segala sesuatu
yang tidak berkenan dalam menerima dan memperlakukan pengawas yang Bapak/
Ibu kirimkan tak lupa kami mohon maaf.
Akhirnya semoga kerja sama yang baik ini dapat menciptakan kebersamaan
dalam menjalankan tugas sebagai pengabdi di dunia pendidikan.
Wassalamualaykum Wr. Wb.
Kepala Madrasah

NIP. -
SURAT KETERANGAN TELAH MENGAWASI UJIAN
Nomor: 073/SKPU/MARiK/III/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA Rifaiyah Kedungwuni

menerangkan bahwa nama-nama yang tersebut pada tabel
Nama Asal
No. NIP
Pengawas Madrasah
M. Ali Slamet --- MAS Simbangkulon

1.
H. Khamdi Yusuf, S.Pd.I. --- MAS Simbangkulon
2.
Ismail, A.Md. --- MAS Simbangkulon
3.
Hadi Winarto, S.Pd. 197412222007101001 MAS Simbangkulon
4.
telah melaksanakan tugas dalam Ujian Madrasah (UM) di MA Rifaiyah Kedungwuni

Tahun Pelajaran 2016/2017 dengan baik sebagai Pengawas Ruang dari Rabu, 15
Maret 2017 s.d. Kamis, 18 Maret 2017.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.
Kepala Madrasah

NIP. -
ERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS NASKAH SOAL
DAN LEMBAR JAWAB UM DARI PENGAWAS KEPADA PANITIA
RUANG: .................(.................)
Mata Pelajaran: ...................................

Pada hari ini, .............................tanggal...............bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
bertempat di MA Rifayah Kedungwuni, telah dilakukan serah terima Naskah Soal dan
Lembar Jawab UM Tahun Pelajaran 2016/2017, oleh:
1. Nama :.............................................
NIP :.............................................
Jabatan :.............................................
Unit Kerja :.............................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : Ahmad Saifullah, S.Sos.
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : MA Rifayah Kedungwuni
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dokumen Ujian Madrasah berupa Naskah
Soal beserta Lembar Jawab Mata Pelajaran.............................sebanyak...............amplop.
Pihak Kedua menerima dokumen Ujian Madrasah dalam keadaan baik dan lengkap.

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Ahmad Saifullah, S.Sos. ....................................

NIP NIP
Saksi-Saksi
1. Tanda Tangan: 2.
Tanda Tangan:
Nama :Istifadah,S.Pd. Nama :
NIP :- NIP :
Jabatan : Wakil Ketua Pelaksana Jabatan :
UM MA Rifayah Kedungwuni
BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS NASKAH SOAL
DAN LEMBAR JAWAB UM DARI PANITIA KEPADA PENGAWAS
Pada hari ini, .............................tanggal...............bulan April tahun Dua Ribu Tujuh belas,
bertempat di MA Rifayah Kedungwuni, telah dilakukan serah terima Naskah Soal dan
Lembar Jawab UM Tahun Pelajaran 2016/2017, oleh:
3. Nama : Ahmad Saifullah, S.Sos.
NIP :.............................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : MA Rifayah Kedungwuni
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
4. Nama :
NIP :-
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dokumen Ujian Madrasah berupa Naskah
Soal beserta Lembar Jawab Mata Pelajaran.............................sebanyak...............amplop.
Pihak Kedua menerima dokumen Ujian Madrasah tersebut dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
................................... Ahmad Saifullah, S.Sos.

NIP NIP
Saksi-Saksi
2. Tanda Tangan: 2. Tanda Tangan:

Nama : Nama : Kiswanti
NIP : NIP :-
Jabatan : Jabatan : Wakil Ketua Pelaksana
UM MA Rifayah Kedungwuni

DAFTAR HADIR PANITIA PELAKSANA UJIAN MADRASAH

MA RIFAIYAH KEDUNGWUNI
Hari dan Tanggal : Rabu15 Maret 2017

Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ahmad Saifullah, S.Sos. Ketua 1.
2. Istifadah,S.Pd. Wakil Ketua 2.
3. Ali ahkamullah,S.P. Sekretaris 3.
4. Desti Mangke, S.Pd. Bendahara 4.
5. Nur Khafidz Ur. Pengatur Ruang 5.
6. Uswatun Hasanah,S.H.I. Ur. Konsumsi 6.
7. Heri Ismawan,S.Pd. Pembantu Umum 7.
8. Ali Sabilillah Pembantu Umum 8.

Kepala
MA Rifayah Kedungwuni

NIP

DAFTAR HADIR PANITIA PELAKSANA

UJIAN MADRASAH MA RIFAIYAH KEDUNGWUNI
Hari dan Tanggal :

Mata Pelajaran :
Pukul :

6. Uswatun Hasanah, S.H.I. Ur. Konsumsi 6.
7. Heri Ismawan,S.Pd Pembantu Umum 7.

Kepala

NIP


Hari dan Tanggal :

Mata Pelajaran :
Pukul :


Kepala
NIP


Hari dan Tanggal :

Mata Pelajaran :
Pukul :


Kepala

NIP


2. Istifadah, S.Pd. Wakil Ketua 2.
3. Ali Ahkamulloh, S.P. Sekretaris 3.
Ur. Pendistribusian
5. Heri Ismawan, S.Pd. 5.
Berkas Ujian
6. Suci Rohmawati, S.Pd. Ur. Konsumsi 6.
7. Ali Sabilillah Ur. Logtrans 7.
8. Nur Hafidz Pembantu Umum 8.
Hari dan Tanggal : Rabu, 6 April 2016

Mata Pelajaran : Bahasa Inggris
Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
Kedungwuni, April 2016

Kepala

NIP

Hari dan Tanggal :

Mata Pelajaran :
Pukul :

2. Kiswanti Wakil Ketua 2.
6. Uswatun Hasanah,S.H.I. Ur. Konsumsi 6.
8. Ali sabilillah Pembantu Umum 8.

Kepala

NIP
DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN MADRASAH
Nama Peserta : AHMAD KHUSNI MUBAROQ

Nomor Peserta : 3-17-3-17-33-712-001-8
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
tanggal (WIB) Program IPS
1 Rabu, 15 7.30 s.d. 9.30 Bahasa Indonesia

Maret 2017 10.00 s.d. 11.30 Penjasorkes
7.30 s.d. 9.30 Bahasa Inggris

Kamis, 16
2
Maret 2017
10.00 s.d. 11.30 Kerifaiyahan
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3
Maret 2017 10.00 s.d. 11.30 Bahasa Jawa
Sabtu, 18 7.30 s.d. 9.30 Matematika

4
Maret 2017 10.00 s.d. 11.30 Seni Budaya

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : BAZIR ABDUR ROHMAN

Nomor Peserta : 3-17-33-712-002-7
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan


Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : DZIKRUL AMIN MUSTAJIB

Nomor Peserta : 3-17-33-712-003-6
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
Rabu, 15 7.30 s.d. 9.30 Bahasa Indonesia
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MIRZAK RIFANSYAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-004-5
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan


Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MOCHAMAD TANTOWI SASONO ADI

Nomor Peserta : 3-17-33-712-005-4
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan


Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MUFTIL HAKIM

Nomor Peserta : 3-17-33-712-006-3
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MUKHAMAD ABDUL GHOFUR

Nomor Peserta : 3-17-33-712-007-2
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : M. AGUNG SETIA AJI

Nomor Peserta : 3-17-33-712-008-9
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MUH. ALFIAN HIDAYATULLAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-008-9
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : M. FIKA AZKIYAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-010-9
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MUHAMMAD HASAN

Nomor Peserta : 3-17-33-712-011-6
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MOKHAMAD ILHAM MUSTOFA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-012-5
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan


Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MUHAMMAD ILYAS SHOBIRUN

Nomor Peserta : 3-17-33-712-013-4
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan


Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : ADE NAILIS SORAYA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-014-3
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : ALIF LAELA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-015-2
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : AMILATUN HASANAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-016-9
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : ASMAUL KHUSNA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-017-8
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : ASRI FAIZAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-018-7
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : AZZAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-019-6
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : DEWI SHINTA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-020-5
Ruang : 01 (satu)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : ELY AMNA SILFA AMALA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-021-4
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : INTAN ADILA FAZA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-022-3
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan
1

Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : KHUSNULKHASANAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-023-2
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan


Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : LAELI IKRIMAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-024-9
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : LAILATUL MAGHFIROH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-025-8
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : LAILATUN NAQIYAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-026-7
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : LIA ILFANA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-027-6
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : LINA FADHLA SOFIANI

Nomor Peserta : 3-17-33-712-028-5
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : LINA MAHZUNIATUZZULFA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-029-4
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : MAYA MASYITA ADITAMA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-030-3
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : NELIS SAADAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-031-2
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : NOFI LISTIANA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-032-9
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : NUR FAIZAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-033-8
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : NUR LAILI MAGHFIROH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-034-7
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : QODDISI MAULIDA FAZA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-035-6
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan


Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : RETNO AMALIA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-036-5
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan


Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : SHILFIE ROHMATIE AISYAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-037-4
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : SITI QORIYAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-038-3
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : SOIMATUDH DHIKRIYAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-039-2
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : ZIADATUR RIZQIANA

Nomor Peserta : 3-17-33-712-040-9
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : ZIFAK FAUZIAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-041-8
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : ZIKHA IKROMAH

Nomor Peserta : 3-17-33-712-042-7
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -

Nama Peserta : NALA KHAIRUN NAILI

Nomor Peserta : 3-17-33-712-043-6
Ruang : 02 (dua)
Mata Pelajaran
Hari dan Pukul
No. Tanda Tangan

1
Kamis, 16
2
Maret 2017
Jumat, 17 7.30 s.d. 9.30 TIK

3

4

Kepala

NIP. -
DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN MADRASAH
Hari dan Tanggal : Rabu, 15 Maret 2017

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
1. M. Ali Slamet 1.
01
2. H. Khamdi Yusuf, S.Pd.I. 2.
3. Ismail, A.Md. 3.
02
4. Hadi Winarto, S.Pd. 4.

Kepala

NIP.-

Mata Pelajaran : Penjasorkes
Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB
1. M. Ali Slamet 1.
01
2. Ismail, A.Md. 2.

02

Kepala

NIP.-
Hari dan Tanggal : Kamis, 16 Maret 2017

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
1. M. Ali Slamet 1.
01
2. Ismail, A.Md. 2.

02

Kepala

NIP.-

Mata Pelajaran : Kerifaiyahan
Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

01
3. Ismail, A.Md. 3.
02
4. M. Ali Slamet 4.

Kepala

NIP.-
Hari dan Tanggal : Jumat, 17 Maret 2017

Mata Pelajaran : TIK
Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
1. M. Ali Slamet 1.
01
3. Ismail, A.Md. 3.
02

Kepala

NIP.-

Mata Pelajaran : Bahasa Jawa
Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB
1. Ismail, A.Md. 1.
01
3. M. Ali Slamet 3.
02

Kepala

NIP.-
Hari dan Tanggal : Sabtu, 18 Maret 2017

Mata Pelajaran : Matematika
Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
1. M. Ali Slamet 1.
01
3. Ismail, A.Md. 3.
02

Kepala

NIP.-

Mata Pelajaran : Seni Budaya
Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

01
3. Ismail, A.Md. 3.
02
4. M. Ali Slamet 4.

Kepala

NIP.-

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
1. M. Ali Slamet 1.
01
3. Ismail, A.Md. 3.
02

Kepala

NIP.-

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
NO. NAMA ASAL MADRASAH TANDA TANGAN
1. M. Ali Slamet MAS Simbangkulon 1.
2. H. Khamdi Yusuf, S.Pd.I. MAS Simbangkulon 2.
3. Ismail, A.Md. MAS Simbangkulon 3.
4. Hadi Winarto, S.Pd. MAS Simbangkulon 4.

Kepala

NIP.-

Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

Kepala

NIP.-

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB

Kepala

NIP.-

Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

Kepala

NIP.-

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB

Kepala

NIP.-

Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

Kepala

NIP.-

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB

Kepala

NIP.-


Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

Kepala

NIP.-


Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
1. M. Ali Slamet 1.
01
3. Ismail, A.Md. 3.
02

Kepala

NIP.-
DAFTAR HADIR PANITIA UJIAN MADRASAH


Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
Ur. Pendistribusian
Berkas Ujian

Kepala

NIP.-


Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

Ur. Pendistribusian
Berkas Ujian

Kepala

NIP.-


Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB

Ur. Pendistribusian
Berkas Ujian

Kepala

NIP.-


Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

Ur. Pendistribusian
Berkas Ujian

Kepala

NIP.-


Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB

Ur. Pendistribusian
Berkas Ujian

Kepala

NIP.-


Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB

Ur. Pendistribusian
Berkas Ujian

Kepala

NIP.-


Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
Ur. Pendistribusian
Berkas Ujian


Kepala

NIP.-


Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB
Ur. Pendistribusian
Berkas Ujian

Kepala

NIP.-


Hari dan Tanggal :

Mata Pelajaran :
Pukul :
1. 1.
01
2. 2.
3. 3.
02
4. 4.

Kepala
NIP


Hari dan Tanggal :

Mata Pelajaran :
Pukul :
1. 1.
01
2. 2.
3. 3.
02
4. 4.

Kepala
NIP


Hari dan Tanggal :

Mata Pelajaran :
Pukul :
1. 1.
01
2. 2.
3. 3.
02
4. 4.

Kepala
NIP


Hari dan Tanggal :

Mata Pelajaran :
Pukul :
1. M.Ali Slamet 1.
01
2. H.Hamdi Yusuf 2.
3. Ismail,Amd 3.
02
4. Hadi Winarto,S.Pd. 4.

Kepala
NIP
ABSENSI PESERTA UJIAN MADRASAH


Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
No. Ruang Hadir Absen Tangan
Peserta Peserta Pengawas
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP.-

Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP.-

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP.-

Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP.-

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP.-

Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP.-


Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP.-


Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP.-

SURAT IZIN MASUK
Kepala MA Rifayah Kedungwuni dengan ini menerangkan bahwa,
Nama : .........................................
Nomor Peserta : .........................................
Hari/tanggal : .........................................
Terlambat : ......................................... Menit
Alasan : .........................................
Mohon yang bersangkutan diizinkan untuk masuk dan mengikuti UJIAN MADRASAH
Tahun Pelajaran 2016/2017.
Terima kasih.
Kepala

NIP

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR:.........................
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ahmad Saifullah, S.Sos.
NIP :-
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Kepala MA Rifayah Kedungwuni
Menyatakan bahwa nama-nama yang tersebut pada kolom dua yang ada di lampiran surat
pernyataan ini benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai Pengawas dalam UJIAN
MADRASAH Tahun Pelajaran 2015/2016 yang dilaksanakan pada,
Hari : Rabu s.d. Sabtu

Tanggal : 15 s.d. 18 Maret 2017
Bertempat di : MA Rifayah Kedungwuni
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
seperlunya.
Pada tanggal : 15 Maret 2017
Kepala MA Rifayah Kedungwuni

NIP.
Lampiran : Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Nomor :
Tanggal :
No. Nama NIP Asal Sekolah

1 2 3 5
1. Ismail,AM.d - MAS Simbang Kulon
2. Hadi winarto,S.Pd. 19741222200710100 MAS Simbang Kulon
3. Ali Slamet - MAS Simbang Kulon
4. H.Hamdi Yusuf - MAS Simbang Kulon
Pada tanggal : Maret 2017
Kepala MA Rifayah Kedungwuni

NIP.

Hari, tanggal :
Mata Pelajaran :
Pukul :
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP

Hari, tanggal :
Mata Pelajaran :
Pukul :
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP

Hari, tanggal : Selasa, 5 April 2016

Pukul : 7.30 s.d. 9.30 WIB
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 13
2. 2.
1. 1.
2 02 20
2. 2.
1. 1.
3 03 10
2. 2.
Kedungwuni, April 2016

Kepala

NIP

Hari, tanggal :
Mata Pelajaran :
Pukul :
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP

Hari, tanggal :
Mata Pelajaran :
Pukul :
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP

Hari, tanggal :
Mata Pelajaran :
Pukul :
Tanda
Jumlah Nama Nama
Pengawas
1. 1.
1 01 20
2. 2.
1. 1.
2 02 22
2. 2.

Kepala

NIP

DAFTAR HADIR PEMBINAAN PELAKSANAAN UM

Hari/ Tanggal : ....................................................

Pukul : ................... s.d. ...............WIB
Bertempat di : ...................................................
No. Nama (disertai Gelar) NIP Tugas dalam UN Tanda Tangan
1. M.Ali Slamet 1.
2. H.Hamdi Yusuf 2.
3. Ismail,A.Md. 3.
4. Hadi Winarto,S.Pd. 1974122 4.

2200710
100

Kepala

NIP

DAFTAR HADIR PEMBINAAN PELAKSANAAN UM

Hari/ Tanggal :
Pukul : ................... s.d. ...............WIB
Bertempat di :
No. Nama (disertai Gelar) NIP Tanda Tangan
1. M.Ali Slamet 1.
2. H.Hamdi Yusuf 2.
3. Ismail,A.Md. 3.
4. Hadi Winarto,S.Pd. 19741222200710100 4.

Kepala

NIP
DATA PENGAMBILAN BERKAS UAMBN

Administrasi Um Marik 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Administrasi Um Marik 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR HADIR PESERTA RUANG 02

UJIAN MADRASAH (UM)

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA:

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL INSAP

Hari dan Tanggal : .

NO. NAMA RUANG TANDA TANGAN

Ahmad Saifullah, S.Sos.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

TATA TERTIB PENGAWAS RUANG UJI COBA UAMBN

a. Pengawas UM masuk ke dalam ruang UM 20 menit sebelum waktu pelaksanaan dan

Kedungwuni, Maret 2017

Ahmad Saifullah, S.Sos.

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL INSAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sebagai Pelaksana dalam Penyelenggaraan UM Tahun Pelajaran 2016/2017 yang bertempat di

Yth. Kepala MAS Simbangkulon

Assalamualaykum Wr. Wb.

Alhamdulillah pelaksanaan Ujian Madrasah yang berlangsung pada tanggal

Sehubungan dengan itu, kami atas nama civitas akademika MA Rifaiyah

Wassalamualaykum Wr. Wb.

Ahmad Saifullah, S.Sos.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA Rifaiyah Kedungwuni

M. Ali Slamet --- MAS Simbangkulon

telah melaksanakan tugas dalam Ujian Madrasah (UM) di MA Rifaiyah Kedungwuni

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

Ahmad Saifullah, S.Sos.

Mata Pelajaran: ...................................

Kedungwuni, Maret 2017

Ahmad Saifullah, S.Sos. ....................................

Kedungwuni, Maret 2017

................................... Ahmad Saifullah, S.Sos.

2. Tanda Tangan: 2. Tanda Tangan:

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL INSAP

DAFTAR HADIR PANITIA PELAKSANA UJIAN MADRASAH

Hari dan Tanggal : Rabu15 Maret 2017

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kedungwuni, Maret 2017

Ahmad Saifullah, S.Sos.

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL INSAP

DAFTAR HADIR PANITIA PELAKSANA

Hari dan Tanggal :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kedungwuni, Maret 2017

Ahmad Saifullah, S.Sos.

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL INSAP

DAFTAR HADIR PANITIA PELAKSANA UJIAN MADRASAH

Hari dan Tanggal :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kedungwuni, Maret 2017

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL INSAP

DAFTAR HADIR PANITIA PELAKSANA UJIAN MADRASAH

Hari dan Tanggal :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kedungwuni, Maret 2017

Ahmad Saifullah, S.Sos.

DAFTAR HADIR PANITIA PELAKSANA UJIAN MADRASAH

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Hari dan Tanggal : Rabu, 6 April 2016

Kedungwuni, April 2016

Ahmad Saifullah, S.Sos.

DAFTAR HADIR PANITIA PELAKSANA UJIAN MADRASAH

Hari dan Tanggal :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kedungwuni, Maret 2017