PAKTA INTEGRITAS

PEMETAAN MUTU PENDIDIKAN

SD NEGERI WADUNGASIH 1 BUDURAN SIDOARJO

Surat pernyataan pakta integeritas PMP tahun 2019 di buat pada hari ... tanggal ......
pukul ....... bertempat di .......
Dengan ini saya kepala SD NEGERI WADUNGASIH 1 BUDURAN SIDOARJO
Menyatakan bahwa data PMP yang kami isi dan kirimkan oleh Operator Sekolah yang
bernama AGUS BAMBANG IARAWAN sudah saya periksa kebenaran dan kemutakhiran
datanya sesuai dengan fakta dilapangan tanpa ada rekayasa.
Saya bertanggungjawab jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian antara data
yang dikrimkan dengan fakta. Saya siap menerima sanksi moral, sanksi administrasi dan
sanksi hukum sesuai deangan peraturan dan perundang-undangan.

Sidoarjo, ........,....................... 2019

Mengetahui Mengesahkan Pelaksana Penanggungjawab

Pengawas Sekolah Operator Dapodik Sekolah
Kepala Sekolah SD Negeri/Swasta ...

( ........................................) ( .................................................)
NIP .... NIP .......
An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SIDOARJO
Kepala Bidang Ketenagaan

Drs. MULYONO, M.Si

Pembina
NIP. 196207101983031017

Catatan:
1. Dokumen ini dapat dicetak jika data dinilai sudah lengkap dan aktual
2. Dokumen ini dibuat oleh sekolah dan disahkan oleh dinas kab/kota
3. Jika ada perubahan data sesuai dinamika sekolah, maka lembar yang berubah saja yang diparaf
4. Lampiran merupakan data yang sudah disahkan pihak sekolah .Pengawas sekolah dan dinas
kab/kota
 PAKTA INTEGRITAS
PEMETAAN MUTU PENDIDIKAN
SD NEGERI/SWASTA .............. SIDOARJO

Surat pernyataan pakta integeritas PMP tahun 2019 di buat pada hari ... tanggal ......
pukul ....... bertempat di .......
Dengan ini saya kepala SD NEGERI/SWASTA .............. SIDOARJO
Menyatakan bahwa data PMP yang kami isi dan kirimkan oleh Operator Sekolah yang
bernama ............ sudah saya periksa kebenaran dan kemutakhiran datanya sesuai dengan
fakta dilapangan tanpa ada rekayasa.
Saya bertanggungjawab jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian antara data
yang dikrimkan dengan fakta. Saya siap menerima sanksi moral, sanksi administrasi dan
sanksi hukum sesuai deangan peraturan dan perundang-undangan.

Sidoarjo, ........,....................... 2019

Mengetahui Mengesahkan Pelaksana Penanggungjawab

Pengawas Sekolah Operator Dapodik Sekolah
Kepala Sekolah SD Negeri/Swasta ...

( ........................................) ( .................................................)
NIP .... NIP .......
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidkan
Kabupaten Sidoarjo

Drs. Ec ASROFI, MM,MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19620524199003 1003

Catatan:
1. Dokumen ini dapat dicetak jika data dinilai sudah lengkap dan aktual
2. Dokumen ini dibuat oleh sekolah dan disahkan oleh dinas kab/kota
3. Jika ada perubahan data sesuai dinamika sekolah, maka lembar yang berubah saja yang diparaf
4. Lampiran merupakan data yang sudah disahkan pihak sekolah .Pengawas sekolah dan dinas
kab/kota