PAKTA INTEGRITAS

PEMETAAN MUTU PENDIDIKAN

SMP NEGERI/SWASTA .............. SURABAYA

Surat pernyataan pakta integeritas PMP tahun 2017 di buat pada hari ... tanggal ......
pukul ....... bertempat di .......
Dengan ini saya kepala SMP NEGERI/SWASTA .............. SURABAYA
Menyatakan bahwa data PMP yang kami isi dan kirimkan oleh Operator Sekolah yang
bernama ............ sudah saya periksa kebenaran dan kemutakhiran datanya sesuai dengan
fakta dilapangan tanpa ada rekayasa.
Saya bertanggungjawab jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian antara data
yang dikrimkan dengan fakta. Saya siap menerima sanksi moral, sanksi administrasi dan
sanksi hukum sesuai deangan peraturan dan perundang-undangan.

Surabaya, ........,....................... 2017

Mengetahui Mengesahkan Pelaksana Penanggungjawab

Pengawas Sekolah Operator Dapodik Sekolah
Kepala Sekolah SMP Negeri/Swasta ...

( ........................................) ( .................................................)
NIP .... NIP .......
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidkan
Kota Surabaya

Dr. IKHSAN, S.Ps.i, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 196908091995011002

Catatan:
1. Dokumen ini dapat dicetak jika data dinilai sudah lengkap dan aktual
2. Dokumen ini dibuat oleh sekolah dan disahkan oleh dinas kab/kota
3. Jika ada perubahan data sesuai dinamika sekolah, maka lembar yang berubah saja yang diparaf
4. Lampiran merupakan data yang sudah disahkan pihak sekolah .Pengawas sekolah dan dinas
kab/kota