PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
WIBAWA KARTA RAHARJA

Jl. Veteran Gg. Beringin No. 1 Kelurahan Nagrikaler

Telp. (0264) 200947 - 206944 P.O Box No. 6 Purwakarta - 41115

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SAMPUL RAPORT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini, ………………………. Tanggal, …………………… bulan………………. Tahun dua ribu
sembilan belas, Pukul .......................... bertempat di ...................................................

1. Nama : SADIYAH, S.Pd., M.Pd

NIP : 19720424 199603 2 002
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Dasar Dinas Pendidikan Kab. Purwakarta
Alamat : Jl. Veteran GG. Beringin No. 1
Selanjutnya disebut: PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut: PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima SAMPUL RAPORT SMP Tahun Pelajaran 2019/2020 dengan ketentuan PIHAK
PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut:

NO. KURIKULUM JUMLAH (Lembar) KET.

1. 2013

PIHAK KEDUA menerima dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai dengan pengamanan dokumen-
dokumen Negara tersebut.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………………….. SADIYAH, S.Pd., M.Pd

NIP. NIP. 19720424 199603 2 002
Saksi-saksi
1 Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
.
Nama : …………………………. Nama : ………………………….
NIP : …………………………. NIP : ………………………….
Jabatan : …………………………. Jabatan : ………………………….