PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Jalan Letjend Sutoyo, Telp : (0561) 736711, Pontianak 78121

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANGKO IJAZAH SD
KOTA PONTIANAK TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Pontianak, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Edy Purwanto, SE, ME

NIP : 19730518 199503 1 003
Jabatan : Kabid. Pembinaan Pendidikan Dasar
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Pontianak
Dalam hal ini, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 Nama : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Asal Sekolah : ..................................................................
Dalam hal ini, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA melaksanakan serah terima berupa blangko Ijazah SD Tahun Pelajaran
2020/2021 dengan rincian sebagai berikut :
Kurikulum Jumlah Blangko Nomor Seri Blangko Ijazah

K13 ……… lembar DN-13/D-SD/K13/ ……………..…… s.d ………………………

Tambahan : …………………………………………………………………….

PIHAK KEDUA menerima Blangko Ijazah dalam keadaan lengkap dan sempurna serta dengan
penuh tanggung jawab mengisinya dengan benar dan menyerahkan pada siswa yang berhak
menerimanya.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)

................................................ Edy Purwanto, SE, ME

NIP. NIP. 19730518 199503 1 003

SAKSI – SAKSI

(SAKSI DARI SEKOLAH) (SAKSI DARI DINAS)

1. Nama : ......................................... 2. Nama : Santi Haryani, S.Ip

NIP : ......................................... NIP : 19750125 199903 2 005
Jabatan : ......................................... Jabatan : Kasi Pembinaan SD

Tanda Tanda
Tangan : ......................................... Tangan : ...............................................