BERITA ACARA KONFIRMASI

PENERIMA BLT TA 2020

Pada Hari ini ............................ tanggal ................................ bulan September tahun dua
ribu dua puluh satu pada jam 09:00 WIB s.d selesai, yang bertnda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ugin Lugina,SE

Jabatan : Auditor Madya / Pengendali Teknis

2. Nama : Sri Yuliawati, S.Pi, M.S.E

Jabatan : Auditor Muda / Ketua Tim

3. Nama : Rian BrilyanHutabriansyah, SE

Jabatan : Auditor Pertama / Anggota Tim

4. Nama : Yayah Rohayati,SE

Jabatan : Auditor Pertama / Anggota Tim

-------- Berdasarkan Surat Perintah Inspektur Kabupaten Tangerang Nomor : 700/605-

Insp/2021 tanggal 31 Agustua 2021 Perihal melakukan audit pengelolaan Keuangan
Desa Tahun Anggaran 2020 pada Desa Lemo Kecamatan Teluknaga Kabupaten
Tangerang, telah melaksanakan konformasi atas hasil penyaluran / penerimaan BLT
Dampak Sosial Covid 19 terhadap seseorang yang dihadapkan saya mengaku :

Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Umur/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
No Peserta BLT/KPM :
No. KTP :

------Yang bersangkutan diminta konfirmasi sehubungan dengan Program BLT

Dampak Sosial Covid 19 Tahun 2020 di Desa Lemo Kecamatan Teluknaga
Kabupaten Tangerang ----

------Hasil atas konfirmasi dengan yang bersangkutan sebagai berikut : ------

1. Bahwa benar yang bersangkutan telah / tidak menerima BLT Tahun 2020 sebesar
Rp. .............................. Sesuai dengan bukti serah terima uang.
2. Bahwa yang bersangkutan menyatakan ada / tidak ada potongan terhadap bantuan
yang diterima uang senilai tersebut diatas.
3. Jika terdapat potongsn, potongan tersebut senilai Rp................. dan pihak yang memotong
Adalah ...............................................................................................................................
4. Bahwa yang bersangkutan tidak menerima bantuan lain (PKH/BLT lain) selain bantuan
BLT Dana Desa.
5. Jika menerima bantuan lain, sebutkan bantuan
apa? ...............................................................

------Setelah selesai dilakukan konfirmasi, Berita Acara Konfirmasi ini dibacakan kembali oleh
Auditor dan yang bersangkutan tetap pada keterangannya serta membernarkan dengan
membubuhkan tandatangannya dibawah
ini ..............................................................................
Demikian berita acara konfirmasi ini

PENERIMA TIM AUDITOR IRBAN WILAYAH I,

1. Ugin Lugina,SE .......................

....................... NIP. 19620322 198301 1 001

2. Sri Yuliawati, S.Pi, M.S.E .......................

Mengetahui NIP. 19820630 200502 2 001

Desa Lemo
Kecamatan Teluknaga 3. Rian BrilyanHutabriansyah, SE ......................

NIP. 19821005 201001 1 012

Satria S,IP 4. Yayah Rohayati,SE .......................

NIP. 19731020 200701 2 008