Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PERSATUAN AMAL KEMATIAN “BAITURRAHIM”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mendaftar menjadi Anggota Persatuan Amal
Kematian Baiturrahim di wilayah Kelurahan Pelita Jaya RT. 05, 06, dan 07 dengan data
sebagai berikut:
I. Alamat Lengkap :
Jalan/ Gang : .....…..………………………………………………………………………………
.....…..………………………………………………………………………………
RT : .....…..………………………………………………………………………………
No. Rumah : .....…..………………………………………………………………………………
II. Data Keluarga
1. Kepala Keluarga : ......………………………… Bin ......…………………………
Anggota Keluarga
a. Istri : ......………………………… Binti ......………………………
b. Anak :
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….
5. ………………………………….
Demikianlah data ini saya buat dengan sebenarnya dan sekaligus sebagai permohonan
untuk menjadi anggota dan bersedia memenuhi segala ketentuan dalam Persatuan Amal
Kematian Baiturrahim.

Pelita Jaya, Lubuklinggau,


Tanggal ______ / _____/20

Pemohon

_________________________

INFORMASI PENTING !
1. Biaya wajib perbulan : Rp. 2.000
2. Biaya permusibah : Rp. 5.000
3. Pendaftran: Anggota baru : Rp. 200.000

Catatan:
Semua biaya pendaftran untuk segala keperluan (……………………………………) Dalam
persatuan amal kematian

Anda mungkin juga menyukai