Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mendaftar menjadi Anggota Persatuan Amal
Kematian Baiturrahim di wilayah Kelurahan Pelita Jaya RT. 05, 06, dan 07 dengan data
sebagai berikut:
I. Alamat Lengkap :
Jalan/ Gang : .....…..………………………………………………………………………………
.....…..………………………………………………………………………………
RT : .....…..………………………………………………………………………………
No. Rumah : .....…..………………………………………………………………………………
II. Data Keluarga
1. Kepala Keluarga : ......………………………… Bin ......…………………………
Anggota Keluarga
a. Istri : ......………………………… Binti ......………………………
b. Anak :
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….
5. ………………………………….
Demikianlah data ini saya buat dengan sebenarnya dan sekaligus sebagai permohonan
untuk menjadi anggota dan bersedia memenuhi segala ketentuan dalam Persatuan Amal
Kematian Baiturrahim.
Pemohon
_________________________
INFORMASI PENTING !
1. Biaya wajib perbulan : Rp. 2.000
2. Biaya permusibah : Rp. 5.000
3. Pendaftran: Anggota baru : Rp. 200.000
Catatan:
Semua biaya pendaftran untuk segala keperluan (……………………………………) Dalam
persatuan amal kematian