KOP SURAT

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470 / / 401.09 / 2021

Diberikan kepada :
1. N a m a : ……………………………………………...…
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………….., - - 19….
3. N I K : ………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam / …………………………………….
7. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai .................
8. Pekerjaan : Perdagangan / ……………………………
9. Alamat : Jl. …………………………………………..
RT.00….. RW 00…..
Kel. ……………… Kec./ Kab………………

Berdasarkan keterangan yang bersangkutan, saat ini mempunyai usaha

…………………………………………………………………………............. yang terletak di

……………………………………………………………………………………………………...

Surat keterangan ini untuk pencairan dana …………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

,,,,,,,,,,,, - - 2021
A.n.Kepala Kelurahan …………………..
Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Publik

_____________________________
Penata Muda
NIP. ………………………………