Yayasan Orangutan Sumatera Lestari – Orangutan Information Center (YOSL - OIC)

Jalan Bunga Sedap Malam XVIIIC No. 10. Kelurahan Sempakata Kec. Medan Selayang
Web : www.orangutancentre.org ; e-mail : info@orangutancentre.org
Telp/Fax : +62 61 8201922

FORMULIR PENDAFTARAN
CONSERVATION LEADERSHIP TRAINING 2022

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………… Pasfoto
Terbaru
Status : lajang / menikah
Alamat KTP : …………………………………
………………………………….
Alamat Domisili Saat Ini : …………………………………
…………………………………
No. HP & Whatsapp : …………………………………
Email : …………………………………

PENDIDIKAN TERAKHIR
SMA/SMK/Universitas : ………………………………………………………………
Jurusan : ………………………………………………………………

KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. ....................................................................................................................................
7. ....................................................................................................................................
Yayasan Orangutan Sumatera Lestari – Orangutan Information Center (YOSL - OIC)
Jalan Bunga Sedap Malam XVIIIC No. 10. Kelurahan Sempakata Kec. Medan Selayang
Web : www.orangutancentre.org ; e-mail : info@orangutancentre.org
Telp/Fax : +62 61 8201922

1. Apakah pekerjaan atau kegiatan yang anda lakukan saat ini ?

Harap berikan rinciannya beserta nama perusahaan atau organisasi :
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………
e. ……………………………………………………………………………………………

2. Apa tujuan / motivasi anda mengikuti program ini ?

Deskripsi : ..................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Faktor / potensi apa yang bisa menjadi pertimbangan bagi kami bahwa anda
pantas terpilih sebagai salah satu peserta di program ini ?
Deskripsi : ..................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Yayasan Orangutan Sumatera Lestari – Orangutan Information Center (YOSL - OIC)
Jalan Bunga Sedap Malam XVIIIC No. 10. Kelurahan Sempakata Kec. Medan Selayang
Web : www.orangutancentre.org ; e-mail : info@orangutancentre.org
Telp/Fax : +62 61 8201922

4. Kontribusi apa yang dapat Anda berikan dalam upaya konservasi alam dan
pelestarian lingkungan hidup ?
Deskripsi : ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

5, Lampirkan foto / scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) anda dibawah ini

Kartu Tanda Penduduk

(KTP)

NOTE :
- Simpan file ini dengan format CLT5_Nama Peserta_Domisili(Aceh/ Sumut)
- Kirimkan file ini ke email yang tertera pada flyer kegiatan dengan “SUBJECT :
CLT5_Nama Peserta_Domisili(Aceh/ Sumut)
Yayasan Orangutan Sumatera Lestari – Orangutan Information Center (YOSL - OIC)
Jalan Bunga Sedap Malam XVIIIC No. 10. Kelurahan Sempakata Kec. Medan Selayang
Web : www.orangutancentre.org ; e-mail : info@orangutancentre.org
Telp/Fax : +62 61 8201922

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Handphone : ………………………………………………………………

Menyatakan bahwa, saya bersedia mengikuti kegiatan Conservation Leadership

Training (CLT) Angkatan V yang dilaksanakan oleh Yayasan Orangutan Sumatera
Lerstari – Orangutan Information Centre (YOSL – OIC), jika saya dinyatakan lulus
sebagai peserta dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti seluruh rangakaian kegiatan CLT Angkatan V Sesi 1 dan 2

(durasi 1 minggu setiap sesi);
2. Bersedia mengikuti aturan yang berlaku yang telah ditentukan oleh panitia CLT
Angakatan V;
3. Bersedia mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan untuk memfasilitasi saya
pada kegiatan Sesi 1, jika saya mengundurkan diri dan tidak dapat hadir pada
kegiatan Sesi 2.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, sehingga dapat digunakan sebagaimana
mestinya. Serta, surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

............, ................ 2022

Pembuat pernyataan,

*tanda tangan bermaterai 10.000

(................................)

Note :
- Scan “Surat Penyataan” ini dan kirimkan dengan format .pdf bersama dengan
“Formulir Pendaftaran” diatas ke email clt.oic@orangutancentre.org
- Simpan file dengan nama : CLT5_Nama Peserta_Domisili(Aceh/ Sumut)
- Kirimkan file dengan “SUBJECT : CLT5_Nama Peserta_Domisili(Aceh/ Sumut)